胸腔閉式引流術(shù) 科室課件

胸腔閉式引流術(shù)、進(jìn)展及護(hù)理2011.9.23歷史回顧GotthardBulau（1836－1900）德國(guó)漢堡人，胸腔閉式引流的創(chuàng)始人。“我始終相信虹吸引流的主要優(yōu)點(diǎn)是降低了胸膜腔內(nèi)的壓力，從而使肺能復(fù)張?！?/p>

胸腔閉式引流的目的排除胸內(nèi)積液積氣，調(diào)整胸內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正常位置，促使術(shù)后肺膨脹。根據(jù)引流物的顏色、量，可以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等。搶救某些胸部外傷時(shí)應(yīng)用。（急性張力性氣胸、肺大泡破裂、自發(fā)性氣胸或血胸）胸腔閉式引流的禁忌癥實(shí)際上胸腔閉式引流沒(méi)有禁忌癥；肺和整個(gè)半側(cè)胸壁粘連絕對(duì)禁忌癥；肝性胸水是閉式引流的相對(duì)禁忌癥，因?yàn)槌掷m(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失，最終引起患者死亡；胸腔引流系統(tǒng)被動(dòng)引流裝置商用單向活瓣（Heimlich活瓣）自制緊急單向活瓣水封瓶裝置單瓶雙瓶

三瓶主動(dòng)引流裝置（干式吸引裝置）平衡引流系統(tǒng)（全肺切除后殘腔引流）胸腹分流（惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸）單瓶三瓶雙瓶胸腔閉式引流管大小目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多個(gè)側(cè)孔，管體上有一條不透射線(xiàn)的標(biāo)志線(xiàn)，外徑6F（兒科）－40F不等常規(guī)選擇28至32F的引流管。這同樣適用于引流物為血液或膿液時(shí)。小號(hào)的引流管相對(duì)會(huì)令病人舒服些。現(xiàn)在，大部分內(nèi)科醫(yī)生主張?jiān)跉庑貢r(shí)用10至14F引流管。胸腔引流管常規(guī)放置位置引流氣體一般選在鎖骨中線(xiàn)第2肋間或腋中線(xiàn)第3肋間插管引流液體選在腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間的第6—8肋間插管通常易犯的錯(cuò)誤是位置太低，這樣易損傷膈肌，進(jìn)入腹腔，傷及肝脾。低位胸腔引流可以在放射科醫(yī)生協(xié)助下，利用影像引導(dǎo)放置。如盲置，勿用低位。

胸腔閉式引流操作過(guò)程應(yīng)首先閱胸部X線(xiàn)片（正、側(cè)位片），并結(jié)合胸部查體，明確病變部位。如為引流液體時(shí)，應(yīng)選擇腋中線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間的第7、8肋間處作切口；如為引流氣體時(shí)，則在鎖骨中線(xiàn)第2肋間處作切口。病人應(yīng)取半臥位或側(cè)臥位。常規(guī)碘伏、酒精消毒后，鋪無(wú)菌孔巾。確定好的部位，先用2%的利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)胸膜。在肋骨上緣作一長(zhǎng)約1～2cm的切口，然后用止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分開(kāi)胸壁肌肉直達(dá)胸腔內(nèi)。此時(shí)可有氣體或液體從胸腔內(nèi)溢出，立即用另一止血鉗鉗夾一根開(kāi)有側(cè)孔的、內(nèi)徑較粗的膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處插入胸腔內(nèi)4～5cm，確定插入胸腔內(nèi)的深度合適后，將引流管胸腔外部分與連接水封瓶的另一膠管連接，同時(shí)縫合切口管一側(cè)的皮膚切口，并將縫線(xiàn)與引流膠管固定，外覆以無(wú)菌紗布，膠布固定。胸腔閉式引流管拔管如水封瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出，或每日引流液體量少于50ml，經(jīng)查體如x線(xiàn)檢查證明肺確已膨脹良好時(shí)，可拔出引流管。拔管時(shí)，先揭開(kāi)切口處無(wú)菌紗布，消毒切口處皮膚、剪掉固定膠管的縫線(xiàn)，讓病人深吸一口氣屏住，拔出引流管并立即用凡士林紗布和無(wú)菌紗布封蓋好傷口，然后用膠布固定。皮膚縫線(xiàn)常規(guī)術(shù)后7天拆除即可。胸腔閉式引流術(shù)注意事項(xiàng)麻醉要充分、操作要輕柔、避免刺激性過(guò)強(qiáng)、注意不要損傷肋間血管神經(jīng)。胸膜切開(kāi)不宜過(guò)大。安放引流管時(shí)要將末端鉗閉，待管周密封，接通水封瓶后方可開(kāi)放。排氣放液不要過(guò)快，防止引起縱膈擺動(dòng)。安管之后病人取半臥位，以利引流。要經(jīng)常鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸以促進(jìn)肺早日復(fù)張。每天觀察記錄每小時(shí)或者24小時(shí)引流液量，引流液性質(zhì)及其變化。胸腔閉式引流并發(fā)癥引流管位置不當(dāng)出血（肋間動(dòng)脈；上下腔靜脈及心臟）皮下氣腫膿胸復(fù)張性水腫肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝各種罕見(jiàn)并發(fā)癥（Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動(dòng)脈壓迫）胸腔閉式引流的進(jìn)展在傳統(tǒng)胸腔團(tuán)式引流的基礎(chǔ)上國(guó)內(nèi)外同仁在胸腔閉式引流管材、操作方法、引流部位及護(hù)理等方面做了大量的研究。胸腔閉式引流管材料的改進(jìn)1．1中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：管徑細(xì)，置管無(wú)須手術(shù)切開(kāi)，組織創(chuàng)傷輕微。中心靜脈導(dǎo)管頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，對(duì)局部刺激小，且形成密閉系統(tǒng)，長(zhǎng)期使用，不易引起感染。此管柔軟有彈性，不易壓癟，患者感舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果?？煽刂埔魉俣?，調(diào)節(jié)引流量，避免復(fù)張性肺水腫。用創(chuàng)口貼或敷料固定，挾帶方便，不易脫出，不引起瘙癢。皮下氣腫是胸腔閉式引流的常見(jiàn)并發(fā)癥，但此引流管無(wú)側(cè)孔，不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護(hù)理。缺點(diǎn)：管徑細(xì)，粘稠的分泌

物易阻塞導(dǎo)管造成引流失敗。1．2輸液管輸液管引流是將一次性輸液器從莫菲滴管狹窄處剪斷，保留下段，斷端插入除去瓶塞的生理鹽水瓶底，用4條細(xì)膠布將輸液管呈“井”字形固定于瓶口處。除去頭皮針更換上12～18號(hào)一次性注射器針頭，皮膚消毒后，垂直刺入病人患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第二肋間隙，見(jiàn)有氣泡溢出，即可用2條寬膠布橫交叉、縱交叉呈“十”字形將針頭固定于胸壁上。此法取材方便，操作簡(jiǎn)單，療效尚好，但僅宜做應(yīng)急處理。1.3胃管胃管粗細(xì)、軟硬適中，組織相容性好，患者無(wú)明顯不適感，肺復(fù)張完全。有明確的刻度，可掌握有效進(jìn)管深度。成本低，取材及使用方便。一次性胃管引流通暢，接口與一次性引流瓶接頭剛好配套，避免引流管不暢。1.4SIMSPORTEX引流管SIMSPORTEX引流管可用于胸腔積液引流。此管是硅膠制品，柔韌度好，病人不適感輕，置管時(shí)間較普通引流管療程短，并能配合多次胸腔注射。1．6雙腔氣囊導(dǎo)尿管雙腔氣囊導(dǎo)尿管多用于氣胸的引流。其質(zhì)地較柔軟，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)長(zhǎng)度固定，導(dǎo)尿管頂端圓鈍光滑，加氣囊襯托，使肺復(fù)張后不易刺破臟層胸膜及肺臟。另氣囊導(dǎo)尿管有一定支撐力和彈性，不易彎折，能保持引流通暢。1.7膀胱穿刺造瘺管膀胱穿刺造瘺管可用于氣胸及液氣胸引流，置管方式與傳統(tǒng)方法相近。其優(yōu)點(diǎn)為損傷小，安全效果好．液氣體排清率可高達(dá)100％，管腔通暢度無(wú)阻，可控性強(qiáng)，引流徹底，插管深淺度易掌握。2操作方法和引流部位的改良2．1Selinger's改良法穿刺穿刺針進(jìn)入胸膜腔抽取少量液體后，從針孔后端的小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔出擴(kuò)張器，順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，置管12～13cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液順利，若不通暢，可試用生理鹽水快速?zèng)_管或略調(diào)整導(dǎo)管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺點(diǎn)用3M敷貼固定待用。根據(jù)需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。2.2腋下置管胸腔閉式引流腋下置管可用于氣胸、液氣胸引流。此法優(yōu)點(diǎn)在于與傳統(tǒng)的鎖骨中線(xiàn)第2肋間置管比較組織創(chuàng)傷小。除經(jīng)過(guò)皮膚皮下組織外，不必經(jīng)過(guò)胸大肌、胸小肌等肌肉組織，僅通過(guò)肋問(wèn)肌可達(dá)胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽，病人心理負(fù)擔(dān)輕，引流效果滿(mǎn)意。2.4在鼻鏡下操作胸腔閉式引流通過(guò)此技術(shù)可方便、簡(jiǎn)單的插入胸腔閉式引流管，利用套管針進(jìn)行引流且無(wú)危險(xiǎn)性。維持引流系統(tǒng)密封，隨時(shí)觀察水封瓶玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)情況是觀察胸腔負(fù)壓、判斷引流是否通暢的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后應(yīng)每30～60min擠壓引流管1次，防止管口被血凝塊堵塞，以保證有效引流。擠壓時(shí)先夾閉排液管下端，兩手反復(fù)同時(shí)擠壓胸壁近端引流后開(kāi)放，使引流液順利排出。擠壓時(shí)注意避免牽拉致病人疼痛不適，對(duì)疑有內(nèi)出血病人，應(yīng)增加擠壓引流管次數(shù)，保持通暢，準(zhǔn)確及時(shí)反映病情。3.2引流物的觀察3.2.1引流管內(nèi)氣體排出的觀察腔閉式引流術(shù)后，如有氣體排出，須觀察引流瓶?jī)?nèi)氣泡溢出的程度。病情穩(wěn)定后夾管24～48小時(shí)，開(kāi)放夾管者引流瓶仍無(wú)氣泡溢出應(yīng)復(fù)查胸片了解肺復(fù)張情況。如有中小氣泡溢出，提示肺臟層胸膜有破裂。破裂口不大，通常經(jīng)24～48h引流可望排氣停止。如有大氣泡溢出，提示臟層胸膜破裂口較大，或肺有較嚴(yán)重裂傷。排氣停止，如引流管無(wú)阻塞，提示肺漏氣已修復(fù)。注意肺部聽(tīng)診,如水封瓶無(wú)氣泡溢出則肺部聽(tīng)診兩肺呼吸音基本對(duì)稱(chēng)，應(yīng)考慮肺復(fù)張。3.2.2引流管內(nèi)液體排出的觀察胸膜腔內(nèi)引流出的液性物質(zhì)，可分為血液、炎性滲出液、膿液、乳糜液及癌性滲液等。其觀察指標(biāo)為量、色、性質(zhì)。術(shù)后第一個(gè)5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)記錄1次引流量。以后第8小時(shí)記錄1次或按需要記錄，在瓶上貼膠布并標(biāo)上時(shí)間。正常引流量第一個(gè)2小時(shí)內(nèi)約100～300ml，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)約500ml。第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)引流液為血性液，以后顏色為淺紅色不易凝血；若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，持續(xù)3h未見(jiàn)減少，提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，其主要原因?yàn)樾g(shù)中局部止血不良，或在患者拔除氣管插管前因吸痰而劇烈嗆咳、麻醉清醒前病人強(qiáng)力掙扎，應(yīng)及早做好備血和開(kāi)胸準(zhǔn)備。炎性滲液多為淡黃色澄明液。膿液渾濁不難辨認(rèn)，如兼有臭味，可能系大腸桿菌感染。乳糜液為乳白色，其量常>1000ml／d。惡性腫寢所致的胸腔積液多為暗紅色或褐色。通常不合并感染。3.3呼吸道的護(hù)理自主呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于患者恢復(fù)體力來(lái)說(shuō)，是呼吸治療的重要組成部分。教會(huì)患者如何進(jìn)行呼吸功能的鍛煉是尤為重要的。3.3.1周期性呼吸運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔做深吸氣，再經(jīng)縮攏的兩唇呼出。手術(shù)當(dāng)天1～2輪，每輪2～4次，以后每天3～4輪，每輪4～6次，并逐日遞增。3.3.2吸氣訓(xùn)練器的使用一次正常的深呼吸后，緊含吸氣嘴將球吸起，吸上一個(gè)球?yàn)?00ml，2個(gè)球?yàn)?00ml，3個(gè)球?yàn)閘200ml然后讓球停留在管腔頂端2～3s后取出吸嘴再縮唇將氣徐徐呼出．如此反復(fù)5～10次，每天2輪。3.3.3有效咳嗽訓(xùn)練吸氣后收腹、張口稍伸舌進(jìn)行重咳嗽?xún)陕?。協(xié)助自動(dòng)咳痰有困難的病人咳嗽排痰，必要時(shí)扶其坐起拍背。拍背時(shí)不宜用力過(guò)大，尤其有肋骨骨折的病人，防止骨折端再次刺破胸膜及肺組織，拍背時(shí)應(yīng)五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120。經(jīng)指腹及大小魚(yú)際著落，腕關(guān)節(jié)用力地叩拍，由上而下．由邊緣到中央，有節(jié)律地拍，以防墜積性肺炎。3.3.4霧化吸人在清潔呼吸道的過(guò)程中，霧化吸人是有力措施，尤其在痰粘稠不易咳出時(shí)，用生理鹽水加慶大霉素和a一糜蛋白酶配制的霧化液，亦減輕氣管粘膜充血，解除支氣管痙攣，使痰液稀薄，消除呼吸道炎癥作用。3.4傷口和皮膚的護(hù)理皮膚穿刺點(diǎn)上方紗布適當(dāng)壓迫并用透明敷貼固定，每隔2～3d更換，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，消毒范圍應(yīng)大于貼膜面積。每次更換敷貼時(shí)觀察周?chē)袩o(wú)紅、腫、痛。擦身時(shí)保持置管周?chē)つw清潔干燥，出汗多、局部潮濕及被污染后應(yīng)及時(shí)消毒并立即更換敷貼。對(duì)有背、臀部等身體受壓部位間斷給予皮膚按摩以防褥瘡發(fā)生。3.5體位與活動(dòng)引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，無(wú)其他半臥位禁忌癥，均采取床頭抬高30～45。半臥位，以利呼吸及胸腔引流。應(yīng)注意在維持半臥位的原則下，床頭抬高的角度不要求一成不變，可在30～45。間不定時(shí)變換，以緩解長(zhǎng)時(shí)間體位固定帶來(lái)的疲勞。對(duì)擔(dān)心引流管滑脫而怕翻身的患者應(yīng)鼓勵(lì)患者在保護(hù)傷口的前提下，2～3小時(shí)改變一次體位。將兩條長(zhǎng)帶的一端綁于床尾，另一端放于患者手邊，教會(huì)患者借助長(zhǎng)帶自己坐臥，此項(xiàng)訓(xùn)練安排在手術(shù)次日晨開(kāi)始進(jìn)行。3.6藥物的應(yīng)用在創(chuàng)傷性氣胸、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜腔積液及癌性胸液的治療中已被較普及采用。注藥之前先排凈積液，用藥量視積液多少視臨床表現(xiàn)決定。例如：用順鉑、絲裂霉素、5一氟脲嘧啶、健擇、聯(lián)合生物制劑白介素II、斯奇康、高聚生等，用生理鹽水20～30ml稀釋?zhuān)然爻?，?jiàn)少量積液，確認(rèn)在胸腔后，緩慢推注5ml藥液，再回抽2～3ml，反復(fù)推抽使藥液和積液混勻。注藥完畢后用稀釋肝素沖管后夾管，囑患者每5min變換體位1次，連續(xù)30min以上。使藥物均勻分布于胸腔內(nèi)，增加粘連成功率。注藥封管48～72min后再行開(kāi)放引流，直至積液消失，若積液減少不明顯，可重復(fù)給藥1～2次。同時(shí)注意患者用藥后的副反應(yīng)。以此方法達(dá)到治療癌性胸腔積液的目的。3.7心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向病人詳細(xì)介紹其相關(guān)知識(shí)，使之了解此治療方式的重要性、必要性、可行性及危險(xiǎn)性，提高對(duì)治療的信心，消除其恐懼心理，使患者對(duì)胸腔閉式引流(胸膜腔內(nèi)注藥)治療能積極地接受。對(duì)焦慮過(guò)度的患者予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，亦是心理調(diào)治和胸腔閉式引流術(shù)前的一個(gè)重要部分。術(shù)后認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，耐心解答疑問(wèn)，經(jīng)常分散病人注意力，應(yīng)用暗示、誘導(dǎo)等方法適時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)。3.8拔管一般教科書(shū)上認(rèn)為，術(shù)后48～72h胸腔引流量很少，經(jīng)聽(tīng)診或胸透證實(shí)術(shù)側(cè)肺膨脹良好無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難，即可拔管。據(jù)相關(guān)研究表明不應(yīng)以時(shí)間長(zhǎng)短作為衡量拔管的指標(biāo)，以下2種情況應(yīng)延遲拔管：術(shù)后20～