輸液管理的八項評課件

輸液安全管理知識強化培訓

靜脈輸液是臨床疾病治療中的常規(guī)手段，隨著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，可供選用的藥品越來越多，在輸液中加人兩種或兩種以上藥物混滴，以及多組輸液序貫聯(lián)用，在住院患者的治療中普遍應用。但是，隨之而來的就是輸液中多種藥物混合后有諸多不可預見的結果，加之操作者水平參差，輸液方法及環(huán)境因素等影響，均會給治療帶來不良后果。為此，我們把輸液遇到的各類問題進行歸納、分析，提出相應對策和建議是十分必要的。目的：進一步改善輸液質量，保障用藥安全和提高治療水平?。ㄒ唬┧幬锊涣枷嗷プ饔?/p>

是指輸液與藥物之間或加人輸液的藥物之間(包括前后組接瓶治療的輸液藥物之間)因理化性質的不同而發(fā)生反應，妨礙臨床治療。三磷酸腺苷與葡萄糖酸鈣加人同一輸液中使用，結果配液時即發(fā)生沉淀現(xiàn)象，306種注射劑臨床配伍應用檢索表中提示兩藥忌配伍。多組輸液接瓶治療時共用一副輸液器，前后組輸液藥物之間出現(xiàn)配伍問題，如給某患者微泵輸注利尿劑呋塞米后接甲氰吡酮，致使輸液管路中出現(xiàn)凝膠狀沉淀（米力農(nóng)即甲氰吡酮，不能與呋塞米混合注射，否則會產(chǎn)生沉淀）。又如頭孢哌酮與左氧氟沙星、加替沙星等氟喹諾酮類抗菌藥接瓶時輸液管道內(nèi)發(fā)生渾濁。左氧氟沙星注射液不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，也不宜在同一根靜脈輸液管內(nèi)進行靜滴。這些情況在相應藥品說明書中均有所指。1、理化配伍禁忌

當多種藥物隨輸液快速進人體內(nèi)，在藥物分布、生物轉化及排泄過程中，其毒性會集中作用于某一系統(tǒng)或器官，加重藥物不良反應，導致藥源性疾病發(fā)生。

如某尿路感染者用頭孢唑啉鈉、地塞米松加人生理鹽水中靜滴，后續(xù)阿米卡星加人生理鹽水中靜滴，3d后患者下肢疼痛，繼發(fā)感染及敗血癥，檢查發(fā)現(xiàn)腎功能損害。從藥效上來說，頭孢唑啉鈉與阿米卡星聯(lián)用有協(xié)同抗菌作用，但從藥動學方面來看，兩藥經(jīng)腎臟排泄，均有腎毒性，為此《抗菌藥物臨床應用指導原則》中指出，第一代頭孢菌素和氨基糖苷類注射劑合用可能增加腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。3、藥動學方面的不良相互作用（一）藥物不良相互作用

又如氟喹諾酮類藥物在臨床應用日趨廣泛，使用抗凝劑華法林的患者應用此類抗菌藥靜脈輸液時，曾發(fā)生凝血障礙，這是因為大多數(shù)喹諾酮類藥物是細胞色素P450酶的抑制藥，可置換與蛋白結合的華法林，使腸道細菌產(chǎn)生維生K減少及減少華法林代謝，增加華法林的抗凝活性。據(jù)報道，使用華法林抗凝的患者在使用喹諾酮類藥物時不僅發(fā)生凝血障礙，嚴重者可致死，且都為老年人，這些喹諾酮類藥物包括環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及諾氟沙星。為此，用華法林抗凝的患者若要聯(lián)用喹諾酮類藥物，應監(jiān)測凝血酶原時間，尤其是老年患者。

（一）藥物不良相互作用3、藥動學方面的不良相互作用

因藥物本身理化性質及臨床治療的需要，不同藥物應選擇不同的適宜溶媒，若選擇不當，則會使藥物與溶媒混合后發(fā)生變化，影響治療，這種問題不僅在西藥注射劑中多見，且在臨床應用不斷增多的中草藥注射劑中也日益突出。如醫(yī)囑執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)丹參酮注射液與生理鹽水、氯化鉀等混合后出現(xiàn)沉淀，而臨床出于對糖尿患者治療的考慮，選擇溶媒時往往偏向于用生理鹽水。（二）溶媒選擇

有報道，丹參酮宜與弱酸性的5%或10%葡萄糖注射液配伍，其他中草藥注射劑，如刺五加、復方丹參注射液以及注射用血塞通、七葉皂苷鈉粉針劑等均不宜選用生理鹽水作溶媒，宜用5%或10%葡萄糖稀釋后靜滴。有報道，雙黃連粉針劑不宜與含鉀鹽的復方氯化鈉注射液、復方葡萄糖注射液配伍，否則會增加輸液的不溶性微粒及降低注射劑有效成分含量；穿琥寧注射液(含有穿心蓮內(nèi)酯的藥品還有喜炎平、蓮必治等)在5葡萄糖注射液或生理鹽水中與慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星配伍時可產(chǎn)生沉淀；茵梔黃注射液不宜與生理鹽水和林格液配伍，可與5%、10%葡萄糖注射液及5%葡萄糖氯化鈉注射液配伍，但應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在2h內(nèi)滴完。

（二）溶媒選擇

有報導直接用相應溶媒溶解和稀釋廣譜青霉素類抗生素阿洛西林鈉時有使液體變渾濁現(xiàn)象。阿洛西林鈉pH6～8，宜先用pH值相近的注射用水先溶解后再以合適的大量溶媒稀釋，類似情況在抗菌藥物和抗腫瘤藥物輸液配置中較為多見。溶媒的用量選擇也頗有講究，每種注射劑不僅要有適宜的溶媒品種，還須適宜的用量配制適宜濃度的藥液。

（二）溶媒選擇

輸液中加入藥物，其不溶性微粒增加，且加入藥物越多，不溶性微粒數(shù)累加越多，不僅超出藥品標準，還是引起輸液反應的一個重要因素。有人曾對臨床發(fā)生輸液反應的殘留液幾十批進行檢驗，結果大部分微粒超過藥典規(guī)定的幾倍至十幾倍，且大多有肉眼可見的雜質，用濾膜法可看到各種各樣的異物，多為碎膠塞、纖維、白點等。我國藥典2000年版對裝量100mI以上靜脈注射液中不溶性微粒有限量要求，而對100mL以下注射劑未作相應要求，因此100mL以下注射劑加入輸液中混合后難免使輸液中不溶性微粒超標，以中草藥注射劑問題較突出。（三）不溶性微粒影響

如丹參、復方丹參、清開靈、刺五加、魚腥草、川芎嗪、黃芪、雙黃連(包括粉針劑)、穿琥寧等中草藥注射液分別加入相應的輸液后，輸液中的不溶性微粒數(shù)均明顯增加，超過藥典規(guī)定限量，且隨著配伍放置時問延長、配伍濃度的增加，不溶性微粒數(shù)顯著增多。

西藥注射劑也存在一樣的問題，如氟羅沙星與葡萄糖氯化鈉、氯化鈉注射液配伍后不溶性微粒數(shù)顯著增加，大小微粒數(shù)均超過藥典規(guī)定限量。（三）不溶性微粒影響

若將多種藥物混在一起，其熱原量也會累加，可能超過人體耐受量。實際應用中少則2～3種，多則6～7種藥物加在一起混滴，這樣勢必使一些耐受力較差的患者發(fā)生輸液反應。出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫者以多種藥物混滴情況多見。除注射劑本身熱原量可累加外，病房開放的輸液配置環(huán)境中空氣不潔凈，配置輸液時操作不規(guī)范，以及配置輸液的器具上存在的熱原也會累加，這些都會影響輸液質量。（四）熱原量的影響

有些藥物只能靜脈滴注，不能靜脈推注、肌注等，如廣譜半合成青霉素呋布西林鈉因溶解度小，局部刺激性大，不宜作靜脈推注或肌肉注射。在臨床中發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)囑將其用于靜脈推注，護士執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)藥物難溶時，及時被制止。（五）輸液方法

1、輸液途徑不當

氨茶堿、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星等不宜快速靜脈滴注，氨茶堿快速靜推或靜滴速度過快，可引起中毒甚至猝死，其給藥速度應控制在55～110μmoloh為宜；林可霉素0.6g必須滴注1～2h，兩次間隔給藥不少于8h，滴速過快可致心搏暫停或低血壓等嚴重ADR；左氧氟沙星、培氟沙星等每100mL滴注時間至少60min；多種微量元素注射液在500～1000mL溶媒中須靜滴6～8h。一般來說，除上述止血藥和臨床需迅速達到有效抗菌濃度的β內(nèi)酰胺類抗生素，大多數(shù)藥物在輸液治療時均不宜速度過快，否則易發(fā)生藥物不良反應。

（五）輸液方法

2輸液速度不當

本該一天用藥數(shù)次的藥物一天只用一次，而一天一次的藥物用成一天多次。如青霉素類抗生素，臨床上仍習慣于將一天的用量加到500ml輸液中靜滴。而青霉素類藥物系殺菌性抗生素，只在細胞分裂后期細胞壁形成的短時間內(nèi)有效，其殺菌療效主要取決于血藥濃度高低，在短時間內(nèi)有較高血藥濃度時對治療有利，且青霉素類為時間依賴性抗生素，在達到一定血藥濃度情況下，還要有一定的時間維持殺菌效力，常用的青霉素、苯唑西林鈉、氯唑西林鈉、氟氯西林、氨芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等，一般均需每6小時給藥1次。。3輸液間隔時間不當

（五）輸液方法

本該一天用藥一次的氨基糖苷類抗生素依替米星、異帕米星等，有醫(yī)囑將其用成一天兩次，甚至一天三次，這樣不僅浪費藥物，且容易引發(fā)耳、腎及神經(jīng)肌肉毒性。類似情況尚見于左氧氟沙星的超量使用，結果誘發(fā)癲癇等藥源性疾病。（五）輸液方法

3輸液間隔時間不當

輸液的穩(wěn)定性與其本身及加入藥物的理化性質等因素密切相關，尤其是一些吸濕性強的粉針劑．加人輸液配伍后放置時問過長，不僅容易分解降效，且易受環(huán)境溫度、濕度、光線等影響及開放空氣的污染，增加輸液中的不溶性微粒數(shù)及熱原量；有的輸液還會出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象。直接影響治療。

（六）輸液配置時限的影響

實際工作中。仍有許多人習慣于把待用的輸液預先配好備用，且一放就是幾小時，甚至半天、一天，常見如青霉素和頭孢菌素類抗生素，這類藥物在干燥狀態(tài)下相對穩(wěn)定。遇濕則加速分解，尤其是在水溶液中放置時間越長，分解越多，不僅會使藥效降低甚至消失，還會使致敏物質增多引起輸液反應。此外，中草藥注射劑如丹參酮、魚腥草及葛根素注射液等也有類似情況。因此，臨床輸液應盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，以保障藥物使用的有效性和安全性。6（六）輸液配置時限的影響

輸液本身的溫度，輸液環(huán)境的溫度、光線以及輸液器具的材質等均對輸液治療有一定影響。輸液本身的溫度及輸液環(huán)境的溫度均與輸液反應發(fā)生有關，如冬季時從室外帶進輸液；比從空調(diào)室內(nèi)直取輸液者容易發(fā)生輸液反應，沒有空調(diào)環(huán)境下輸液反應發(fā)生率高于空調(diào)環(huán)境下輸液者。光線對輸液也有影響，如氟羅沙星、培氟沙星等藥物靜脈輸注時應避光，需用遮光紙或遮光袋對輸液裝置進行遮蓋，這在實際操作中常被忽視。避光利于保障藥物使用的有效性和安全性。

7（七）輸液環(huán)境及器具的影響(1)根據(jù)藥物理化性質及說明書上載明的情況，選擇合適的溶媒用量及輸液器具，對具有細胞毒作用的抗腫瘤藥物應按要求做好安全防護；(2)溶解藥物時，應將溶媒緩慢加入藥物容器內(nèi)，針頭不要接觸藥粉或藥液，搖勻時防止大量泡沫產(chǎn)生，或按說明書要求操作；(3)藥物混合時，將藥物逐個加入輸液中，待輸液混合均勻，液體外觀無異常改變，再加入下一個藥物，直到配置完成；

二、對策和建議1、注意輸液配置及治療中的規(guī)范化(4)濃度不同的藥物配伍時，先加濃度高的藥物到輸液中，后加濃度低的藥物；(5)有顏色的藥物應最后加入輸液中，避免混合藥液時有渾濁或沉淀不易被發(fā)現(xiàn)；(6)輸液應現(xiàn)配現(xiàn)用，已配好的輸液，應在病情允許情況下盡快應用，避免藥物分解、藥效下降及不良反應物質產(chǎn)生；(7)中藥注射劑單獨靜滴。在西藥注射劑滴完后，用溶媒?jīng)_洗再滴中藥注射劑。二、對策和建議1、注意輸液配置及治療中的規(guī)范化首先要加強對藥品說明書的學習，隨著國家對藥品監(jiān)督管理職能的加強，藥品說明書已成為臨床安全合理使用藥物的重要參考文獻，所以在輸液治療前要認真閱讀相關藥品說明書，除了掌握藥物的性能、用法、用量，還要熟悉藥物的不良反應、相互作用、溶媒選擇等相關注意事項。其次，要加強對護理人員正確配置輸液的培訓與教育，使用正確的穿刺方法，注意敲或折斷安瓿時別帶入肉眼看不見的玻璃碎屑，避免交叉污染等，嚴格執(zhí)行規(guī)范的操作規(guī)程。二、對策和建議3、加強藥物相關業(yè)務知識的學習

我們對藥物的理化性質、穩(wěn)定性及各種相互作用往往缺乏了解，對多數(shù)藥物配伍后情況注意不夠，容易增加臨床輸液治療的潛在風險。如某患者正在使用華法林或地高辛，再加用某一新藥是否可以，或某輸液配伍出現(xiàn)混濁、沉淀等情況等要求處理，經(jīng)臨床藥師積極配合，及時調(diào)整用藥方案，選擇合理的溶媒或配伍方式等，均能滿意地解決問題，保障臨床用藥的合理與安全性。

二、對策和建議4、注重與臨床藥師的溝通

建立靜脈輸液配置中心有利之處主要有：(1)減少各病區(qū)貯備藥品過期失效引起的損失及不安全性；(2)節(jié)約配制時間和費用，提