檢驗(yàn)與臨床的溝通及案例分析 - 副本課件

檢驗(yàn)與臨床的溝通及案例分析檢驗(yàn)與臨床的溝通現(xiàn)狀1.標(biāo)本采集要求高，采集因素對(duì)結(jié)果影響大。2.受多種藥物的影響，如促凝劑、抗凝劑、抗生素等。3.陽(yáng)性結(jié)果反映面廣，多種狀況、多系統(tǒng)疾病均可能影響，解讀結(jié)果須結(jié)合臨床。

4.血凝項(xiàng)目受方法學(xué)限制，與其他檢驗(yàn)項(xiàng)目相比重復(fù)性較差，特異性、靈敏度不高。5.標(biāo)準(zhǔn)化程度差6.不同儀器、檢測(cè)系統(tǒng)間差距較大，無(wú)可比性。血凝檢驗(yàn)項(xiàng)目的特征及現(xiàn)狀：一.貫徹詢證醫(yī)學(xué)理念，選擇最合理和最經(jīng)濟(jì)的檢查項(xiàng)目二.注重檢驗(yàn)申請(qǐng)單的填寫(xiě)三.指導(dǎo)患者留取合格的標(biāo)本四.了解檢驗(yàn)項(xiàng)目的流程，客觀分析檢驗(yàn)結(jié)果五.根據(jù)臨床需求向檢驗(yàn)科提出開(kāi)展新項(xiàng)目的建議六.主動(dòng)與檢驗(yàn)醫(yī)師溝通，了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)向檢驗(yàn)與臨床的溝通現(xiàn)狀對(duì)臨床醫(yī)師的要求：一.重視檢驗(yàn)與臨床的溝通，建立長(zhǎng)效的溝通制度二.組織檢驗(yàn)和臨床溝通相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行考核三.設(shè)立檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，架起檢驗(yàn)與臨床溝通的橋梁檢驗(yàn)與臨床的溝通現(xiàn)狀對(duì)醫(yī)院管理的要求：凝血檢查項(xiàng)目—案例分析病例一：急診顱腦外傷病人：APTT>100s、PT>50s、TT>60s，而FIB、D二聚體正常。原因：

護(hù)士用EDTA管抽血，后面發(fā)現(xiàn)抽錯(cuò)管把血倒入枸櫞酸鈉管送檢

鈣離子是凝血的Ⅳ因子，是凝血過(guò)程中的關(guān)鍵成分，而EDTA能將鈣離子絡(luò)合而完全拮抗，而枸櫞酸鈉只是部分結(jié)合鈣離子，故標(biāo)本的三項(xiàng)凝血指標(biāo)都延長(zhǎng)了，而FIB和D二聚體正常凝血檢查項(xiàng)目—案例分析病例二住院病人：上午查APTT>100s、PT16s、TT30s,而FIB、D二聚體正常。下午查凝血檢查結(jié)果均正常0原因：

護(hù)士在留置針采集標(biāo)本，殘留肝素污染。留置針是留置在患者體內(nèi)的輸液通道，需要用稀釋肝素溶液進(jìn)行封管，而肝素是一種常用的血液抗凝劑，主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，而增強(qiáng)后者對(duì)活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。凝血檢查項(xiàng)目—案例分析標(biāo)本采集對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的影響

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果約有70%左右可以溯源到標(biāo)本的質(zhì)量不符合要求?；颊叩臏?zhǔn)備、標(biāo)本的采集及運(yùn)送是檢驗(yàn)分析前質(zhì)量的重要部分。目前在我國(guó)，護(hù)士仍然是檢驗(yàn)分析前工作的主體，因此檢驗(yàn)分析前護(hù)理質(zhì)量的規(guī)范化管理對(duì)減少試驗(yàn)誤差，提高檢驗(yàn)質(zhì)量尤為重要。凝血檢查項(xiàng)目—案例分析

1.無(wú)菌管2.枸櫞酸鈉、ACD3.分離膠管、紅頭管4.肝素管5.EDTA-K2(血常規(guī)管)6.血糖檢測(cè)管?chē)?guó)際通用的采血順序：凝血檢查項(xiàng)目—案例分析標(biāo)本溶血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響

溶血后可能會(huì)導(dǎo)致PT和APTT的檢測(cè)結(jié)果下降，因?yàn)槌墒旒t細(xì)胞的脂類全部存在于細(xì)胞膜中，其中磷脂和膽固醇占總脂量的95%，根據(jù)PT和APTT的測(cè)定原理，在凝血過(guò)程中磷脂是促凝物質(zhì)，測(cè)定PT和APTT時(shí)溶血標(biāo)本中存在的成熟紅細(xì)胞破裂而釋放的磷脂使PT和APTT比非溶血標(biāo)本的測(cè)定值偏低。凝血檢查項(xiàng)目—案例分析標(biāo)本檢測(cè)完成時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響

一般情況下，檢測(cè)凝血因子的標(biāo)本在室溫放置時(shí)間不能超過(guò)1小時(shí)，全血儲(chǔ)存在2~8℃冰箱不能超過(guò)2小時(shí)，血漿在-20℃條件下可保存2周，-80℃下可保存18個(gè)月，冷凍血漿中的凝血因子在越低溫度下越穩(wěn)定。對(duì)需要作APTT檢測(cè)的標(biāo)本離心的速度和時(shí)間不低于3000r/10min，目的是為了獲得乏血小板血漿，因?yàn)檠“宓臄?shù)量和功能對(duì)APTT的影響最明顯。凝血檢查項(xiàng)目—案例分析原因：患者數(shù)天前因受涼，自行服用泰諾感冒片，后又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液頭孢菌素類抗生素。病例一一位接受心臟人工瓣膜置換術(shù)的患者，術(shù)后一直服用華法令，每天2.5mg，已經(jīng)一年多，定期在醫(yī)院監(jiān)測(cè)凝血功能，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0~2.5之間波動(dòng)，一直很穩(wěn)定。今天到醫(yī)院檢查INR為3.1。臨床醫(yī)師向檢驗(yàn)科反應(yīng)情況，認(rèn)為PT-INR有問(wèn)題，數(shù)據(jù)忽高忽低，讓人不可信。PT-INR—案例分析PT-INR—案例分析

本例患者服用了抑制血小板聚集的藥物泰諾，增強(qiáng)了抗凝藥物的抗凝作用，另外靜脈點(diǎn)滴了廣譜的頭孢類抗生素，抑制了腸道中產(chǎn)生維生素K的細(xì)菌的繁殖，從而抑制了腸道維生素K的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致了檢測(cè)結(jié)果INR增高。PT-INR—案例分析

病例二一位患者在心臟瓣膜置換術(shù)后，術(shù)后服用華法令，每天2.5mg，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）一直很穩(wěn)定在理想水平。近兩周INR降至正常人水平。原因患者在術(shù)后吃了一頓豬肝，豬肝中含有豐富的維生素K，能減弱華法令的抗凝作用。

華法令為香豆素類口服抗凝要，化學(xué)結(jié)構(gòu)同維生素K相似，其抗凝作用的機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K的作用，從而使維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成顯著減少，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間。PT-INR—案例分析1.食物：富含維生素K的食物能減弱華法令的抗凝作用2.胃腸道、肝、腎的功能改變，廣譜抗生素對(duì)腸道菌群的影響。3.阿司匹林、非甾體類抗炎藥和高劑量青霉素均能抑制血小板功能，增加華法令相關(guān)性出血。4.頭孢菌素、甲狀腺素、肝素等通過(guò)抑制維生素K依賴性凝血因子的合成，加快清除，或干擾其他凝血途徑增強(qiáng)華法令的抗凝作用。影響華法令劑量反應(yīng)的因素：PT-INR—案例分析5.口服避孕藥可增強(qiáng)凝血功能。6.華法林與大蒜、當(dāng)歸、丹參或番木瓜合用可增加抗凝作用。

7.代謝相關(guān)類：水合氯醛、羥基保泰松、奎尼丁置換血漿蛋白，甲硝唑、西米替、水楊酸鹽等抑制肝藥酶，從而增強(qiáng)華法林抗凝作用；巴比妥類和苯妥英鈉等有道肝藥酶，飲酒可以加速華法令的代謝。1、口服華法令到采集血液之間時(shí)間；2、機(jī)體對(duì)華法令吸收、代謝、分解和排泄的影響3、增強(qiáng)或抑制華法令代謝的因素或藥物；4、增強(qiáng)或減低維生素K食物；5、PT所有組織凝血活酶試劑及儀器。PT-INR—案例分析影響INR的因素：D二聚體測(cè)定—案例分析病例一：

患者，女性，45歲，基底動(dòng)脈供血不足，無(wú)其他病史及家族遺傳史，主訴手關(guān)節(jié)疼痛：所做檢查三大常規(guī)、肝功能、血沉、免疫球蛋白、抗“O”、類風(fēng)濕因子、冷凝集試驗(yàn)和腫瘤標(biāo)志物均正常。只有D-二聚體高，第一次檢測(cè)結(jié)果為1060μg/L，第二次檢測(cè)結(jié)果為1168μg/L。原因：患者體內(nèi)存在非特異性抗原抗體反應(yīng)D二聚體測(cè)定—案例分析該檢驗(yàn)科測(cè)定D-二聚體的方法為免疫比濁法，此法的缺點(diǎn)有鉤狀效應(yīng)、非特異性抗原抗體反應(yīng)。對(duì)送來(lái)的標(biāo)本同時(shí)做2倍、4倍、6倍、8倍、10倍稀釋一并測(cè)定，檢測(cè)結(jié)果為：1100μg/L、560μg/L、283μg/L、312μg/L、298μg/L、62μg/L。結(jié)果不呈線性，提示標(biāo)本存在非特異性的反應(yīng)物質(zhì)，干擾了D-二聚體的檢測(cè)。國(guó)內(nèi)主流品牌通常采用免疫比濁法，其單克隆抗體只針對(duì)某一類D-二聚體亞型病理過(guò)程中可產(chǎn)生多種D-二聚體亞型，由于不同檢測(cè)試劑只測(cè)定其中某種降解片段（亞型）而非降解片段的全部目前，超過(guò)30種檢測(cè)方法（20余種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨床，不同試劑間差異非常顯著。因此不同試劑間D-二聚體的測(cè)定結(jié)果無(wú)對(duì)比性。不同儀器檢查同一項(xiàng)目，其采用的方法、標(biāo)準(zhǔn)品、參考范圍等卻不相同，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”目前D-二聚體缺乏國(guó)際同一的測(cè)量方法和用此方法賦值得國(guó)際通用校準(zhǔn)物D二聚體測(cè)定—案例分析D二聚體測(cè)定—案例分析D二聚體測(cè)定—案例分析血小板計(jì)數(shù)—案例分析

病例一孕婦，孕28+周，血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)只有34.血液科醫(yī)師告知產(chǎn)后大出血可能性大，需要激素治療和輸注血小板。兩周后復(fù)查血小板為24，一周后再次復(fù)查為19。免不了用激素、打丙球。

一直沒(méi)有任何癥狀轉(zhuǎn)至某大學(xué)附屬醫(yī)院后復(fù)查血小板140。手工復(fù)查結(jié)果為120，再查血小板結(jié)果為210。血小板計(jì)數(shù)—案例分析

病例二廣州市民在一次例行體檢中發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)僅為29×109/L,被認(rèn)為處于極度危險(xiǎn)狀態(tài)，被迫做骨髓穿刺檢查，排除了血液病。再?gòu)?fù)查血小板正?！颍篍DTA依賴的假性血小板減少——EDP北京、上海等地陸續(xù)有“假性血小板”的健康者為醫(yī)院的“慣性失誤”付出了極大的精神與物質(zhì)損失而提起訴訟。EDP可能機(jī)制：血小板計(jì)數(shù)—案例分析目前,EDP的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。有研究認(rèn)為由于在EDTA作為抗凝劑的前提下出現(xiàn)的免疫介導(dǎo)血液中冷抗血小板自身抗體，使血小板互相發(fā)生凝集現(xiàn)象。

EDTA可導(dǎo)致血小板活化，改變血小板膜表面某種隱匿性抗原構(gòu)象，與血漿中的自身抗體結(jié)合，激活PIA、PIC、AA、ADP、5-HT等活性物質(zhì)。這些活性物質(zhì)又能活化血小板纖維蛋白原受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團(tuán)，出現(xiàn)血小板互相凝集現(xiàn)象。血小板計(jì)數(shù)—案例分析

這種EDTA依賴的冷抗血小板自身抗體直接作用于血小板膜糖蛋自Ⅱb／Ⅲa上，同時(shí)這種與血小板結(jié)合的自身抗體Fc端可與單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞膜上Fc受體結(jié)合，出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象。EDP發(fā)生率：一般為0.075～0.20％，住院0.1～2.0%，門(mén)診可能更高?？赡芘c血漿中的抗血小板抗體和抗心磷脂抗體等自身抗體有關(guān)。

如何發(fā)現(xiàn)：血小板計(jì)數(shù)—案例分析1.患者EDTA抗凝的血小板計(jì)數(shù)減低，一般在50%~100%，也可見(jiàn)<20×109/L，但不伴臨床出血表現(xiàn)2.周?chē)科弦?jiàn)到血小板凝集塊，血小板衛(wèi)星現(xiàn)象或白細(xì)胞-血小板凝塊。3.血液分析儀上，血小板凝塊對(duì)紅細(xì)胞溶劑有抵抗作用，故細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的散點(diǎn)圖上出現(xiàn)云霧狀散點(diǎn)狀顆粒簇。4.血液分析儀不能肯定為白細(xì)胞時(shí)產(chǎn)生特異性報(bào)警;血小板凝塊或大（巨）血小板等。血小板計(jì)數(shù)—案例分析如何解決：1.立即稀釋不含任何抗凝劑的血液進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)2.用草酸銨稀釋液、相差顯微鏡人工計(jì)數(shù)血小板3.使用替代EDTA的其他抗凝劑，既可以解聚，又可以防止聚集。如：ACD、枸櫞酸鈉、硫酸鎂和加氨基糖苷類等4.肝素不適宜作為血小板計(jì)數(shù)的抗凝劑淋巴單核粒細(xì)胞數(shù)量體積fl血小板計(jì)數(shù)—案例分析血小板計(jì)數(shù)—案例分析EnumeratedNRBC–Enabled

SmearReview:ClumpedPlatelets

ShouldWBCbecorrected?血小板計(jì)數(shù)—案例分析在血小板的直方圖上可見(jiàn)兩條曲線：一條是2fl-20fl的原始數(shù)據(jù)曲線;另一條是0fl-70fl的擬合曲線.血小板計(jì)數(shù)—案例分析1.血小板計(jì)數(shù)<20×109/L2.血小板曲線呈現(xiàn)非正態(tài)分布正態(tài)分布(Normal)非正態(tài)分布(Abnormal)血小板計(jì)數(shù)—案例分析3.曲線波峰不在3fL-15fL之間4.PDW>20%血小板計(jì)數(shù)—案例分析血小板計(jì)數(shù)—案例分析血小板計(jì)數(shù)—案例分析血小板計(jì)數(shù)—案例分析

病例三患者，女性，33歲，因繼發(fā)不孕行“試管嬰兒”，停經(jīng)28+周，因腹部隱痛及少許陰道流血入院。診斷：G3P0+228+5周宮內(nèi)孕LOA/ROA雙活胎先兆流產(chǎn)。入院后四天，檢驗(yàn)科檢查血常規(guī)示血小板減少僅5×109/L，其他指標(biāo)無(wú)明顯異常。原因：患者應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮導(dǎo)致血鎂達(dá)治療濃度，換用安寶抑制宮縮。血小板減少是安寶罕見(jiàn)而且嚴(yán)重的副作用。檢驗(yàn)科危機(jī)值報(bào)告的重要性，及時(shí)提醒臨床查找血小板減少原因，及時(shí)糾正，避免嚴(yán)重事故發(fā)生。病例四：

患者，男性，常年房顫，在醫(yī)院行微創(chuàng)雙極射頻消融Minimaze術(shù)+心臟表面起搏器安置術(shù)。術(shù)后4小時(shí)，患者出現(xiàn)心電圖ST段進(jìn)行性抬高，頻發(fā)室顫，血壓下降。經(jīng)300J非同步除顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但心率血壓不能維持，遂給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊（IABP）反搏輔助。術(shù)后第一天，血小板降至62.5×109/L，輸注10個(gè)單位血小板后PLT為60×109/L，再次輸注10各單位血小板，第2天PLT為25×109/L。申請(qǐng)配型血小板輸注后，PLT上升顯著，上升至116×109/L。血小板計(jì)數(shù)—案例分析

臨床上絕大多數(shù)患者輸血和（或）血小板時(shí)，僅考慮ABO血型相合，而不做HLA系統(tǒng)和HPA抗體檢測(cè)。對(duì)于臨床上需要反復(fù)輸注血小板的病例，應(yīng)在治療初常規(guī)進(jìn)行HLA和HPA配型，按照配型結(jié)果輸注血小板。對(duì)于臨床上高度懷疑因血小板抗體輸注無(wú)效而沒(méi)有條件進(jìn)行上述檢測(cè)的，可以在輸注血小板前給予大劑量丙球沖擊達(dá)到封閉抗體的目的，也可加大激素用量抑制血小板免疫性破壞，但療效不甚確切。正確對(duì)待血小板輸注無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)—案例分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)—案例分析

案例一某患者，門(mén)診行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）4.5×109/L，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)皆在參考范圍內(nèi)，紅細(xì)胞、血小板檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常?；颊咭恢痹诜每辜谞钕偎幬?，既往白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較低，遂質(zhì)疑檢驗(yàn)結(jié)果。原因：后經(jīng)查明，臨近下班，患者從6樓內(nèi)分泌科門(mén)診小跑至一樓門(mén)診檢驗(yàn)，未經(jīng)休息便抽血檢查，白細(xì)胞屬應(yīng)激性增高，不能反映患者體內(nèi)的真實(shí)情況。白細(xì)胞計(jì)數(shù)—案例分析

案例二白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)8.2×109/L，血小板計(jì)數(shù)只有50×109/L，囑患者30分鐘后取報(bào)告，并按照學(xué)常規(guī)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行手工復(fù)查，未見(jiàn)明顯異常。詢問(wèn)病史得知，患者6個(gè)月前已確診特發(fā)性血小板減少性紫癜，一直服用激素。由于在該標(biāo)本花費(fèi)了太多時(shí)間，致使其他患者報(bào)告發(fā)送時(shí)間延長(zhǎng)，令其他患者頗有怨言。白細(xì)胞計(jì)數(shù)—案例分析

案例三急診夜班急查血常規(guī)血常規(guī)，白細(xì)胞異常增高達(dá)20.1×109/L，遂行涂片檢查。涂片尚未染色，就接到急診科值班醫(yī)師電話詢問(wèn)血常規(guī)檢查結(jié)果。告知患者血象異常，正推片復(fù)查，怕漏診血液病，報(bào)告稍后發(fā)送。急診醫(yī)師十分焦急的說(shuō)“該患者為車(chē)禍導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷，快發(fā)展成為MODS了，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高屬于正常的病理表現(xiàn)希望快點(diǎn)發(fā)結(jié)果”思考！

案例一：不準(zhǔn)確的結(jié)果不一定是陽(yáng)性結(jié)果，假陽(yáng)性的結(jié)果可以導(dǎo)致誤診，而假陰性結(jié)果可以導(dǎo)致漏診。

案例二：異常的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不一定具有診斷意義，可能只是醫(yī)學(xué)干預(yù)的正常表現(xiàn)。

案例三：同樣的檢驗(yàn)報(bào)告，在不同的時(shí)刻可能具有不同的臨床意義。

精髓：從臨床的角度審視實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的方方面面！白細(xì)胞計(jì)數(shù)—案例分析

病例四患者，男性，52歲，因肝硬化并上消化道出血入院，經(jīng)過(guò)止血和支持治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均符合肝硬化的病情特點(diǎn)，唯有白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高，復(fù)查多次，基本維持在25×109/L左右，以淋巴細(xì)胞為主，各項(xiàng)檢查均未找到能導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的誘因。

部分肝硬化患者的紅細(xì)胞膜出現(xiàn)異常，導(dǎo)致對(duì)溶血素抵抗，導(dǎo)致血常規(guī)檢測(cè)時(shí)紅細(xì)胞不溶解。血細(xì)胞分析儀將這部分沒(méi)有溶解的紅細(xì)胞誤認(rèn)為白細(xì)胞從而導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高。淋巴單核粒細(xì)胞數(shù)量體積fl白細(xì)胞計(jì)數(shù)—案例分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)—案例分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)—案例分析1.真菌血癥引起血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高2.部分MDS患者和新生兒紅細(xì)胞對(duì)溶血素抵抗，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高3.部分患者有核紅細(xì)胞增多導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高引起