高危新生兒早期識(shí)別課件

高危新生兒的識(shí)別監(jiān)護(hù)和處理徐州市婦幼保健院徐州市婦幼保健院WHO：2012年資料新生兒死亡占＜5歲死亡的60%75%新生兒死于＜1周25-45%新生兒死于＜24小時(shí)新生兒死亡原因（80%）-早產(chǎn)/低體重、感染、窒息、產(chǎn)傷徐州市婦幼保健院從胎齡及出生體重看：早產(chǎn)兒死亡率85.5‰低出生體重兒死亡率97.7‰足月兒死亡率為5‰正常出生體重兒死亡率4.5‰徐州市婦幼保健院中國18城市新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)和死亡科研

協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學(xué)2006）除部分感染性疾病和硬腫癥為后天獲得外，絕大部分系圍產(chǎn)期并發(fā)癥或胎兒疾病的繼續(xù)，與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)的高危因素密切相關(guān)。如能在產(chǎn)前識(shí)別和正確處理這些高危因素，就可能避免或減少許多不良的后果。徐州市婦幼保健院中國18城市新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)和死亡科研

協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學(xué)2006）高危兒定義指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。有高危因素的胎兒和新生兒發(fā)病和死亡的機(jī)率遠(yuǎn)高于無高危因素者。有些高危因素的后果不在胎兒期或生后立即表現(xiàn)出來如NRDS、破傷風(fēng)、敗血癥、先天性心臟病等。因此：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后對高危兒連續(xù)監(jiān)護(hù)，有助于早期發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，降低發(fā)病率及死亡率。徐州市婦幼保健院高危因素孕母高危因素：早期識(shí)別和正確處理高危妊娠，是降低圍產(chǎn)兒死亡的卓有成效的途徑。

1、分娩因素

2、胎兒因素

3、社會(huì)因素徐州市婦幼保健院孕母高危因素社會(huì)因素1、營養(yǎng)不良、重體力勞動(dòng)、精神緊張--早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、宮內(nèi)生長遲緩2、抽煙（>20支/日)--胎盤前置或早剝、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、肺發(fā)育不良3、酗酒--胎兒酒精中毒綜合征4、吸毒--早產(chǎn)、窒息、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、撤藥綜合征徐州市婦幼保健院孕母高危因素多囊性腎臟疾病多囊性腎臟疾病慢性腎炎窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩血型不合胎兒水腫、貧血、黃疸嚴(yán)重貧血（<90g/L）胎盤早剝、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜白血病早產(chǎn)徐州市婦幼保健院泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)孕母高危因素糖尿病早期糖尿病晚期早產(chǎn)、巨大兒、肺透明膜病、低血糖窒息、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、腎靜脈栓塞腎上腺皮質(zhì)功能低下早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩甲狀腺功能亢進(jìn)（未治療）甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減低甲狀腺功能低下、早產(chǎn)、流產(chǎn)、先天畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能低下低鈣抽搐、低鎂血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)徐州市婦幼保健院代謝及內(nèi)分泌系疾病孕母高危因素癲癇窒息精神紊亂早產(chǎn)重癥肌無力重癥肌無力紅斑狼瘡急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡紅斑狼瘡亞急性心臟傳導(dǎo)阻滯、彈力纖維增生癥遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病徐州市婦幼保健院神經(jīng)系統(tǒng)疾病膠原性疾病及遺傳代謝性疾病孕母高危因素感染孕早期病毒感染--相應(yīng)病毒感染、先天性心臟病細(xì)菌感染--相應(yīng)細(xì)菌感染、敗血癥、化膿性腦膜炎衣原體、支原體--衣原體、支原體感染梅毒--先天性梅毒原蟲（瘧疾、弓形蟲）--相應(yīng)原蟲感染徐州市婦幼保健院孕母高危因素手術(shù)分娩時(shí)麻醉劑過量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸抑制鎮(zhèn)痛劑：杜冷丁、美沙酮、海洛因等呼吸抑制、撤藥綜合征鎮(zhèn)靜安眠劑：安定類、巴比妥類中樞抑制、撤藥綜合征、致畸抗癲癇劑致畸抗組織胺劑：撲爾敏、氯丙嗪、異丙嗪中樞抑制、撤藥綜合征β受體子宮松弛劑低血壓、低血糖、低血鈣、腸梗阻硫酸鎂高硫酸鎂、呼吸抑制抗凝劑新生兒出血徐州市婦幼保健院孕期用藥孕母高危因素孕母年齡及體重：母親年齡：>35歲---滯產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷<16歲---早產(chǎn)、致畸母親體重：>90kg或<45kg---早產(chǎn)徐州市婦幼保健院分娩高危因素1、胎膜早破：臍帶脫垂、窒息、感染（>24h）2、胎盤問題前置胎盤、胎盤早剝、帆狀、輪狀、多葉：宮內(nèi)失血、流產(chǎn)、窒息、早產(chǎn)胎盤功能不全：窒息、宮內(nèi)發(fā)育遲緩3、臍帶問題（脫垂、繞頸、扭結(jié)、受壓、過短）：窒4、宮縮異常：窒息5、先露異常（臀位、橫位、肩先露、額先露、面先露）：窒息、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷徐州市婦幼保健院分娩高危因素6、器械分娩（產(chǎn)鉗、吸引器）：產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血7、急產(chǎn)：窒息、顱內(nèi)出血8、滯產(chǎn)：窒息、感染機(jī)率增加9、剖宮產(chǎn)：濕肺、NRDS（尤其是胎齡<39周）10、不潔分娩：破傷風(fēng)、感染、敗血癥徐州市婦幼保健院分娩高危因素11、羊水過多：早產(chǎn)、先露異常、臍帶脫垂、胎兒水腫、食道閉鎖、神經(jīng)管缺陷12、羊水過少：過期產(chǎn)、腎發(fā)育不全、多囊腎、尿道梗阻、肺發(fā)育不良13、羊水胎糞污染：窒息、胎糞吸入綜合征、感染徐州市婦幼保健院胎兒高危因素早產(chǎn)兒：窒息、低出生體重、早產(chǎn)兒易感性疾病過期產(chǎn)：窒息、胎糞吸入綜合征雙胎妊娠：早產(chǎn)、低體重、窒息（雙胎之?。?、胎胎輸血多胎：流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重、窒息胎兒過?。簩m內(nèi)發(fā)育遲緩、窒息、低血糖、低血鈣、紅細(xì)胞增多癥胎兒過大：巨大兒、產(chǎn)傷、窒息低Apgar評(píng)分（<7分）：窒息胎心異常（加快、減慢、不規(guī)則）：窒息胎動(dòng)異常（增加或減少）：窒息徐州市婦幼保健院按風(fēng)險(xiǎn)度大小分為高危、中危、低危高危兒：占3-4%，主要包括極低出生胎齡體重和出生時(shí)或出生后不久呈現(xiàn)嚴(yán)重病癥的新生兒胎齡≤32周，體重<1500gApgar評(píng)分1‘≤3分，5’<7分持續(xù)或進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺或呼吸節(jié)律不整、反復(fù)呼吸暫停心率異常，伴低血壓、低灌注的表現(xiàn)持續(xù)紫紺，給氧不能緩解徐州市婦幼保健院新生兒出生后初始評(píng)估和分類中危兒：約占活產(chǎn)嬰兒10-15%，包括病癥較輕或有潛在危險(xiǎn)新生兒胎齡32~36w，BW1500~2500gApgar評(píng)分1分鐘4~7分，5分鐘正常呼吸增快，無呼吸窘迫或發(fā)紺較輕產(chǎn)傷：頭顱血腫、較大的軟組織擠壓傷、面神經(jīng)或臂叢神經(jīng)麻痹行為異常：如倦睡、激惹、吸奶差徐州市婦幼保健院新生兒出生后初始評(píng)估和分類中危兒：貧血（HCT＜35%）或紅細(xì)胞增多癥（HCT＞65%）較大的先天畸形，但不需要立即手術(shù)或緊急處理者胎膜早破＞24小時(shí)雙胎、多胎小于胎齡兒大于胎齡兒患感染性疾病、糖尿病、有藥癮史的母親分娩的新生兒徐州市婦幼保健院新生兒出生后初始評(píng)估和分類中危、高危兒應(yīng)轉(zhuǎn)入新生兒觀察室和監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)觀察，并做進(jìn)一步各種詳細(xì)檢查，明確診斷。低危兒一般放在母嬰合室，常規(guī)觀察3天。徐州市婦幼保健院新生兒出生后初始評(píng)估和分類過渡期繼續(xù)評(píng)估過渡期定義：新生兒生后第一個(gè)24小時(shí)，特別是最初數(shù)小時(shí)，是開始宮外生后逐漸適應(yīng)外界環(huán)境的過渡期，也是生命最脆弱時(shí)期。復(fù)習(xí)圍生期病史入室后首次體檢并記錄常規(guī)觀察項(xiàng)目：呼吸、循環(huán)、活動(dòng)、反應(yīng)、體溫、黃疸、皮膚及臍部、喂養(yǎng)、大小便

每小時(shí)記錄一次，至穩(wěn)定2h后改為每8h一次徐州市婦幼保健院過渡期繼續(xù)評(píng)估和處理轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室指征：萎靡、拒奶、活動(dòng)減少、肌張力差不明原因發(fā)熱，或體溫不升伴皮膚硬腫生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，或出生后36小時(shí)血清膽紅素＞170ummol/L出血傾向出生后24小時(shí)無尿腹瀉伴失水表現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔吐物中帶膽汁生后48小時(shí)未排胎便徐州市婦幼保健院過渡期處理中危兒的處理：常規(guī)滴眼藥水和肌注維生素K1置暖箱保暖，使腋溫維持在36~36.5℃，4~8h測一次監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率和呼吸，脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈氧，注意膚色及有無呼吸窘迫監(jiān)測血壓監(jiān)測血糖：對早產(chǎn)、低體重、小于及大于胎齡兒、糖尿病母親的嬰兒，應(yīng)增加測血糖次數(shù)，避免血糖過高或過低補(bǔ)充鈣劑，維持血鈣在正常范圍。徐州市婦幼保健院過渡期處理中危兒的處理：監(jiān)測紅細(xì)胞壓積，如＜40%，輸濃集紅細(xì)胞；＞70%用生理鹽水或血漿部分換血，使其恢復(fù)到50~60%情況穩(wěn)定的，能吸吮的盡早開奶胎膜早破24h、發(fā)熱或有羊膜炎征象母親分娩的嬰兒，常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)，預(yù)防應(yīng)用抗生素48~72h，如無感染跡象或證據(jù)的，可以停用先天性代謝及內(nèi)分泌病的篩查推遲到出院前進(jìn)行徐州市婦幼保健院過渡期處理高危兒處理：保暖監(jiān)護(hù)：呼吸、心率、脈氧、血壓過渡期凡是需要給氧的患兒，均應(yīng)監(jiān)測血?dú)夥治鲞^渡期凡是使用苯巴比妥、苯妥英鈉、氨茶堿、地高辛等藥的均應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血藥濃度建立血管通路徐州市婦幼保健院過渡期處理高危兒的處理：給氧及通氣支持：PaO2＜55mmHg，吸氧；通氣支持預(yù)防呼衰，而不是等到呼衰后再治療。通氣支持指征：持續(xù)CPAP，F(xiàn)IO2＞0.8，仍不能維持正常血?dú)釶CO2＞60mmHg呼吸疲憊，表現(xiàn)顯著呼吸形式異?；驀?yán)重呼吸暫停。無論氧療或機(jī)械通氣，均應(yīng)保持呼吸道通暢、加溫、濕化，維持PaO2在55~70mmHg，或經(jīng)皮氧飽和度在88~95%。徐州市婦幼保健院過渡期處理高危兒的處理：全靜脈營養(yǎng)支持：禁食者需一段時(shí)間靜脈營養(yǎng)支持懷疑感染時(shí)的評(píng)價(jià)和處理實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞異常：>25×10^9/L（生后3天內(nèi)）或<4×10^9/L，CRP增高，血小板下降；血培養(yǎng)陽性；懷疑腦膜炎，行腰穿腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)檢查。

徐州市婦幼保健院過渡期處理高危兒的處理：鑒于敗血癥死亡率高，早期表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室篩查缺乏特異性，過渡期安全的辦法是對有敗血癥早期表現(xiàn)者或有下列高危因素之一者，采用抗生素48~72h：胎膜早破＞24h；母親發(fā)熱或有其他羊膜炎的征象；滯產(chǎn)或難產(chǎn)，伴有產(chǎn)程中吸入；重度窒息，在產(chǎn)房多次插管；肺透明膜病或胎糞吸入綜合征。一般選用第一代青霉素加一種第三代頭孢菌素類，待確診后再調(diào)整。如72h后仍無臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均陰性，可停用抗生素。徐州市婦幼保健院新生兒體格檢查徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別----外貌特殊外貌：先天愚型、小下頜、歪嘴哭綜合征、巨大血管瘤等先天發(fā)育畸形：唇裂、腭裂、多指（趾）、并指、兩性畸形、四肢發(fā)育異常、先天性肛門閉鎖、腹裂、臍膨出等。徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別-----一般情況觀察其外貌、身體各部位大致比例、發(fā)育、營養(yǎng)狀況有無病容：發(fā)紺（周圍性及中樞性）、蒼白、黃染、青紫瘀斑、出血點(diǎn)、紫紅反應(yīng)情況：激惹、差、低下、興奮、意識(shí)不清呼吸運(yùn)動(dòng)：弱、急促、不規(guī)則、吸氣三凹征、呻吟、吐沫、點(diǎn)頭呼吸活動(dòng)情況：有無兩側(cè)不對稱、顫抖、抽搐姿勢異常：四肢松軟、蛙狀、角弓反張哭聲：哭聲低弱、尖直、不暢體溫：不升或偏高徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別----皮膚黏膜膚色異常紫紺：周圍性及中樞性青灰或花紋：末梢循環(huán)不良或休克表現(xiàn)紫紅或深紅：紅細(xì)胞增多癥蒼白：貧血或外周血管強(qiáng)烈收縮胎糞污染：過期產(chǎn)或足月兒多見，生理性或?qū)m內(nèi)窘迫表現(xiàn)黃疸：注意黃疸深度及范圍，區(qū)分生理性及病理性廣泛黑色素沉著：見于腎上腺皮質(zhì)功能不全徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別----皮膚黏膜皮膚性狀及皮下組織早產(chǎn)兒：皮膚薄而透明，血管清晰可見過期產(chǎn)兒：皮膚厚如羊皮紙樣，局部角化蛻皮小于胎齡兒：皮下脂肪少，皮膚多皺大面積脫皮見于剝脫性皮炎及大皰表皮松解癥徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別----皮膚黏膜皮疹、色斑、紫癜、出血點(diǎn)斑丘疹、皰疹：見于先天性病毒感染或過敏膿皰、膿腫有可能為敗血癥的原發(fā)灶紫癜：出血性疾病、感染、過敏出血點(diǎn)：新生兒出血癥、血小板減少、血液系統(tǒng)疾病瘀點(diǎn)瘀斑：擠壓、感染、DIC水腫、硬腫水腫見于心、肝、腎疾病、嚴(yán)重貧血、甲減硬腫以皮膚及皮下脂肪變硬為主，見于早產(chǎn)兒、低體溫、窒息及感染兒徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別-----呼吸系統(tǒng)呼吸頻率、節(jié)律改變呼吸困難：吸氣三凹征陽性、鼻翼煽動(dòng)呻吟：多為呼氣性呼吸暫停：與周期性呼吸相鑒別是否發(fā)紺：區(qū)別中樞性和周圍性肺部啰音：一過性還是持續(xù)性徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別-----循環(huán)系統(tǒng)心率：正常120-160次/分心音：心律不齊、低頓、雜音血壓：足月正常70/50mmHg,早產(chǎn)兒平均血壓=胎齡與肺部病情不相稱的發(fā)紺脈搏：弱末梢循環(huán)徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別-----消化系統(tǒng)喂養(yǎng)困難嘔吐：嘔吐物（血性、咖啡色、奶液、黃綠色、糞汁樣）腹脹排便情況便血胃儲(chǔ)留黃疸徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別-----消化系統(tǒng)嘔吐內(nèi)科性嘔吐占80-90%咽下綜合征、應(yīng)激、上消化道出血喂養(yǎng)不當(dāng)胃腸功能失調(diào)感染HIE或顱內(nèi)出血外科性嘔吐先天性消化道畸形（食道閉鎖、幽門狹窄、胃腸旋轉(zhuǎn)不良、巨結(jié)腸、肛門閉鎖等）徐州市婦幼保健院異常新生兒識(shí)別---