胰腺疾病課件

胰腺疾病病人的護(hù)理教

學(xué)

目

標(biāo)了解急性胰腺炎的發(fā)病及病理熟悉急性胰腺炎的評(píng)估內(nèi)容熟悉常見胰腺腫瘤的臨床特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)掌握出血性壞死性胰腺炎的特點(diǎn)及處理原則掌握護(hù)理程序?qū)Τ鲅詨乃佬砸认傺走M(jìn)行整體護(hù)理解

剖位于第1~2腰椎前方，分頭、頸、體、尾四部，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路；其血供豐富，胰頭部由胰十二指腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，體尾部則由胰背動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈及胰尾動(dòng)脈所供應(yīng)。生理功能外分泌功能分泌胰液約750—1500ml/天，主要成分是碳酸氫鹽及各種消化酶，受神經(jīng)和體液雙重控制內(nèi)分泌功能來源于胰島，分泌胰島素、胰高血糖素、胃泌素等，某種胰島細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，即出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)癥急性胰腺炎acutepancreatitis多見于20—50歲青壯年，病死率達(dá)0.9—20%，重癥者病死率達(dá)50—90%病

因1、梗阻因素：膽道疾病最常見胰、膽管開口梗阻→膽汁逆流入胰管→胰酶活化梗阻→胰管內(nèi)壓力↑→胰小管和胰泡破裂→胰液外溢→胰腺組織損害⒈假性囊腫⒉胰結(jié)石⒊纖維化⒋組織變性2、酒精中毒乙醇→胃酸分泌↑→胰液↑；乙醇→oddi括約肌痙攣、水腫→梗阻；乙醇對(duì)胰腺直接毒性作用3、暴飲暴食4、十二指腸液反流5、創(chuàng)傷6、高脂血癥（1）血粘度增高致胰腺微循環(huán)張障礙，胰腺缺氧；（2）來自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂質(zhì)顆粒聚集栓塞胰腺血管；（3）胰腺毛細(xì)血管和細(xì)胞間質(zhì)中存在大量脂肪酶，在血中甘油三酯升高的情況下，脂肪酶可作用于甘油三酯，釋放出有毒的游離脂肪酸，引起局部微栓的形成及毛細(xì)血管膜的損害，游離脂肪酸可在胰實(shí)質(zhì)產(chǎn)生毒性作用。7、其他如遺傳、代謝紊亂、藥物副作用等病理機(jī)制不同于一般的感染性炎癥有害因素的影響→胰腺本身的防御機(jī)制破壞→胰腺的自身消化→加重了胰腺的損壞；此外壞死組織可產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)及毒素，誘發(fā)休克及多器官功能損害乃至衰竭。

輔助檢查（1）

胰酶測定：有助于分析病程A、血清淀粉酶發(fā)病后3—12h開始升高，24—48h達(dá)高峰，2—5天后恢復(fù)正常B、尿淀粉酶發(fā)病后12—24h后開始上升，可持續(xù)1—2wC、血清脂肪酶發(fā)病24h后升高，可持續(xù)5—10天（2）腹腔穿刺：多為血性腹水且穿刺液的淀粉酶通常有增高（3）B超：對(duì)膽結(jié)石性胰腺炎及胰腺膿腫意義大（4）CT：最好、最有效的方法，確診率達(dá)95%以上診

斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500索氏單位）。③難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。治

療

單純水腫型原則上采取內(nèi)科治療出血壞死型在個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)上按治療過程三階段治療急性重型胰腺炎↓↓?無菌性壞死并發(fā)感染↓非手術(shù)治療↓↓膽源性非膽源性↓↓梗阻非梗阻↓↓早期急診手術(shù)炎癥消退后手術(shù)個(gè)體化治療方案一、抗休克1.補(bǔ)充血容量改善微循環(huán)2.解痙、止痛、維持電解質(zhì)、酸堿平衡二、控制炎癥發(fā)展1.抑制胰液分泌禁食、鼻胃管減壓藥物：抗膽堿能藥物、高血糖素等抑制RNA，DNA合成：5-Fu、善得定Sandotatin低溫：注意期外收縮、呼吸抑制和代謝紊亂等。

非手術(shù)治療2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑、善得定3.皮質(zhì)類固醇三、阻斷并發(fā)癥1.抗生素液體復(fù)蘇和抗生素的合理使用為非手術(shù)治療成功與否的關(guān)鍵2.胰島素3.抗酸4.肝素，纖維蛋白溶酶5.低分子右旋糖酐6.加壓素四、支持及監(jiān)護(hù)1.ICU監(jiān)護(hù)及肺、腎的保護(hù)2.營養(yǎng)支持注意事項(xiàng)1、灌注液，按常規(guī)為每次用量約2L，但由于急性胰腺炎常并發(fā)呼吸衰竭，若在短時(shí)間內(nèi)再增加腹內(nèi)的容量，則將加重呼吸衰竭，因此必須減少灌注量和延長灌注時(shí)間。2、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，如定時(shí)測血?dú)獾母淖儯蝗粲闷咸烟亲鳛榫S持滲透壓時(shí)，要密切檢測病人的血糖變化，因重型胰腺炎病人的糖耐受量常有降低，若有降低則可同時(shí)使用胰島素。手術(shù)方法（1）胰包膜切開減壓術(shù)胰包膜切開術(shù)是指將胰腺包膜切開或予以相應(yīng)的剝離，并松動(dòng)胰床，又在胰腺周圍和腹膜后置引流管。（2）胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)采用鈍性鉗夾法或用吸引器吸除法，將壞死組織清除，并在胰床、小網(wǎng)膜囊、雙膈下以至雙側(cè)盆腔置管引流。（4）腹部開放堵塞術(shù)打開小網(wǎng)膜囊后充分游離胰腺，并清除壞死組織，于暴露的橫結(jié)腸系膜、大血管上、胃后壁上蓋以非粘性多孔紗布保護(hù)，再用鹽水紗布堵塞。腹壁可以疏松縫合；亦可采用“三明治”式技術(shù)，將聚丙烯（Marlx）網(wǎng)片覆蓋于暴露的內(nèi)臟或網(wǎng)膜上，再縫于切口雙側(cè)筋膜邊緣，外覆透明手術(shù)粘貼巾，吸引管置于兩層之間；每次換藥時(shí)去掉粘貼巾，切開網(wǎng)膜片入腹，手術(shù)結(jié)束時(shí)縫合網(wǎng)片，外覆透明粘貼巾，又恢復(fù)了“三明治式”結(jié)構(gòu)。

護(hù)理措施疼痛護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理引流管護(hù)理藥物及飲食并發(fā)癥的觀察（1）出血可發(fā)生在病程的任何階段，由于胰液外滲侵蝕胰腺毗鄰血管時(shí)，小血管可隨組織壞死而栓塞，而大血管沒腐蝕，使管壁強(qiáng)度減弱而形成假性動(dòng)脈瘤，繼而發(fā)生破裂出血，以胃十二指腸動(dòng)脈和門靜脈破裂者病死率高。

（2）胰腺或腹腔膿腫（3）胰瘺應(yīng)注意置于胰腺橫斷面的引流管有無清徹?zé)o色水樣胰液滲出，懷疑胰瘺時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)負(fù)壓吸引，并用鋅氧油保護(hù)周圍皮膚（4）腸瘺（5）多器官功能衰竭（5）腹腔室隔綜合征（ACS）指繼發(fā)于腹腔內(nèi)壓急劇升高的器官功能不全，SAP并發(fā)ACS是一種特殊類型的胰腺炎，病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，處理不當(dāng)，病死率可高達(dá)66.7%，一般發(fā)生在發(fā)病后的25～36天內(nèi)，在發(fā)生ACS前多因出現(xiàn)漸進(jìn)性的發(fā)熱腹脹，腸梗阻直至停止排氣排便，腹痛腹脹急劇加重而發(fā)生ACS。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，按醫(yī)囑正確給予積極液體復(fù)蘇，預(yù)防術(shù)后再灌綜合征和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，密切觀察病人呼吸、尿量，準(zhǔn)確記錄及時(shí)匯報(bào)，必要時(shí)給予呼吸機(jī)支持，嚴(yán)格無菌操作，如出現(xiàn)多尿、液體負(fù)平衡腹圍縮小，膨出內(nèi)臟回落，腹腔和腹壁水腫消退后可去除切口3L袋。腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理1、灌洗液速度20~30滴/min，現(xiàn)配現(xiàn)用2、保持引流通暢，堵塞時(shí)可低壓沖洗3、觀察并記錄引流液情況4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測引流液的胰淀粉酶值并行細(xì)菌培養(yǎng)5、保護(hù)引流管周圍皮膚6、拔管指針第一階段應(yīng)以全胃腸外營養(yǎng)（TPN）為主，一般需2～3周；第二階段通過空腸造口，予以腸道要素飲食2～3周，胃腸造口注腸道要素飲食（EEN），仍有一定的胰酶刺激作用，因此，EEN不宜過早使用；第三階段逐步過度到口服飲食?？诜嬍抽_始的時(shí)間至關(guān)重要，必須對(duì)病人的全面情況進(jìn)行綜合后，再逐步開始進(jìn)食。經(jīng)靜脈內(nèi)靜注氨基酸和葡萄糖，或單用脂肪乳劑，均不刺激胰腺外分泌。在急性胰腺炎的恢復(fù)期，口服脂肪飲食的量要低。進(jìn)食原則：少食多餐，低蛋白、低脂肪、高維生素、高碳水化合物飲食，禁止暴食暴飲，嚴(yán)禁飲酒，不進(jìn)食刺激性食物。先進(jìn)食流質(zhì)，如白開水、米湯等，無腹脹、腹痛、嘔吐情況再逐漸過度到半流質(zhì)，如稀飯，以后逐漸過度到普通飲食。胰腺腫瘤胰島素瘤insulinoma臨床表現(xiàn)基本特點(diǎn)是β細(xì)胞胰島素分泌亢進(jìn)，引起低血糖及與之有關(guān)的一系列癥狀，主要包括兩方面：①低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放→心悸、饑餓、頭暈甚至昏迷②長期低血糖引起腦細(xì)胞退行性變出現(xiàn)精神異常，智力減退

WHIPPLE三聯(lián)癥自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖，如空腹、饑餓、勞累時(shí)發(fā)作時(shí)血糖低于50mg％或2.8mmol/L口服或靜脈GS后癥狀緩解輔助檢查1、確定Whipple三聯(lián)癥2、空腹血糖測定3、葡萄糖耐量試驗(yàn)4、胰島素測定5、空腹胰島素濃度與葡萄糖濃度比值測定6、D860激發(fā)試驗(yàn)胰腺癌Prancreaticcarcinoma近年發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。多發(fā)于40—70歲中老年，男性多見。特點(diǎn)是早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。其中以胰頭癌及壺腹部癌較常見。病

因1、吸煙2、高蛋白、高脂肪飲食3、糖尿病、慢性胰腺炎病

理胰頭癌的組織類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，其次為粘液癌、腺鱗癌，未分化癌較少見；其轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑以淋巴轉(zhuǎn)移和癌直接浸潤多見。壺腹部癌的組織類型以腺癌最多見，其次為乳頭狀癌、粘液癌，淋巴轉(zhuǎn)移較胰頭癌晚。臨床表現(xiàn)腹痛最常見的首發(fā)癥狀，多在中上腹，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，可向肩背部或腰部放射，夜間比白天明顯，取膝胸臥位可稍緩解黃疸胰頭癌呈進(jìn)行性加劇壺腹部癌呈波動(dòng)性消瘦乏力消化道癥狀其他如發(fā)熱、上腹腫塊、腹水等輔助檢查①B超：最近開發(fā)的超聲內(nèi)窺鏡檢查可作為首選②X線鋇餐檢查：若胰頭癌壓迫十二指腸，可出現(xiàn)反“3”字征③CT：效果較好④ERCP⑤PTCD：適用于有黃疸的膽管擴(kuò)張者⑥選擇性動(dòng)脈造影⑦實(shí)驗(yàn)室檢查CA19－9最常用⑧腹腔鏡檢查治

療①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移——手術(shù)切除為主，術(shù)式Whipple胰頭十二指腸切除術(shù)②無幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)