心胸外科肺大庖、肺葉楔形切除術后疑難相關病例討論課件

外科片區(qū)護理疑難病例討論心胸外科2014年8月27日疑難病例討論的目的總結護理此類患者經驗教訓提高護士對肺大皰疾病的認識鍛煉護士思維和分析問題的能力提高護士業(yè)務技術能力水平及護理服務質量臨床分型胸膜破裂胸腔內壓力臨床類型

閉合性開放性張力性臨床分型閉合（單純）性氣胸空氣進入胸膜腔后，裂口隨即關閉，胸膜腔與外界不相通

臨床分型交通性(開放性)氣胸胸膜腔持續(xù)與外界相通，空氣自由進入胸腔臨床分型張力(高壓)性由于裂孔呈活瓣作用，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣滯積于胸膜腔內，胸內壓急劇上升臨床表現(xiàn)

癥狀1）胸痛2）呼吸困難3）咳嗽

4）休克肺大皰并發(fā)癥1.自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥。肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等。2.自發(fā)性血氣胸

肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸。3.肺大皰繼發(fā)感染多數情況下，肺大皰均發(fā)生在支氣管遠端，絕大多數是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經抗感染治療后，臨床癥狀好轉，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時間。

輔助檢查

1.X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。

2.CT對胸腔內少量氣體的診斷較為敏感。

治療要點1.保守治療2.排氣治療3.手術治療保守治療

主要適用穩(wěn)定型小量閉合性氣胸具體方法：嚴格臥床休息、給氧，支氣管痙攣者使用支氣管擴張劑，酌情給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物。排氣治療1.張力性氣胸病情危急可行緊急排氣。2.胸腔穿刺抽氣適用小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸。3.胸腔閉式引流適用不穩(wěn)定氣胸，呼吸困難明顯反復發(fā)生氣胸的病人。

護理評估

患者：楊佳運男23歲漢族未婚住院號：職業(yè)：自由職業(yè)者

文化程度:高中健康史：患者平素身體健康。有吸煙史10年。自理能力評估：部分生活自理

患者主訴：入院前一天勞動時，突感左側胸部疼痛，胸悶、氣短、休息后上述癥狀無緩解，且出現(xiàn)左側胸部疼痛,2014年8月20日12時以“左側液氣胸”為診斷急診入院。首測T36.4℃P76次/分R20次/分BP：90/60mmHg

護理查體：雙側胸廓對稱，左側胸部飽滿，無皮下氣腫及氣管移位。左肺呼吸音減弱。輔助檢查：胸部X線提示：左側液氣胸。左肺壓縮60%無藥物過敏史；無手術史；無外傷史；未婚，家庭成員及其密切接觸者健康;無家族性、遺傳性、傳染病史。簡要病史

入院后，急診行胸腔閉式引流術在左側鎖骨第二肋間置入胸腔閉式引流管，引流出大量氣體后，患者胸悶、氣短癥狀明顯減輕。聽診左肺呼吸音恢復。囑患者主動加強咳嗽、深呼吸、適當活動。促進胸腔內氣體排出。8月25日夾閉患者胸腔引流管，觀察患者無胸悶氣短，拔出胸腔閉式引流管，患者外出活動后，自覺左側胸悶氣短，左肺呼吸音減弱，急查胸片，提示再發(fā)左側氣胸，積氣較多。急診行開胸探查術。

手術方式：

急癥完善相關檢查，于2014年8月26日1:01在全麻下行左胸開胸探查左肺楔形切除，胸膜固定、胸腔閉式引流術，全麻插管成功，切開第五肋間進胸，探查左上肺與胸壁廣泛粘連，左肺上葉后端見一約2x1cm大小肺大皰，已破裂漏氣充分游離，松解左上肺粘連帶。給予楔形切除病變組織。，水平褥式交鎖縫合切沿，間斷“8”字縫合加固，間斷縫合肺組織徹底止血后，沖洗胸腔，放置上下胸腔閉式引流管。麻醉師膨肺左肺復張良好，無漏氣出血，再次探查胸腔無出血，逐層關胸。

術后治療護理

急診在全麻下行左側開胸探查術、左肺楔形切除術、胸膜固定術、胸腔閉式引流術，3:30分帶氣管插管回監(jiān)護室接呼吸機輔助呼吸，術后麻醉未醒，帶口氣管插管回監(jiān)護室，氣管插管深度24厘米，經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式容量控制，機設呼吸頻率15次/分，給氧濃度60%PEEP:5cm水柱，術后放置上下2根胸腔閉式引流管引流出暗紅色血性液。留置尿管引流出黃色清亮尿液，術后給予留置胃管持續(xù)胃腸減壓?；颊咦灾骱粑謴秃?，逐漸更改呼吸機參數，使用呼吸機3小時后，給予充分吸痰后，5：30順利氣管拔管后給予面罩吸氧5L/分，重癥監(jiān)護及心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑給抗炎，止血，化痰、補液等治療，嚴觀患者病情變化。

氣體交換受損與胸腔積氣導致胸廓活動受限和肺萎縮有關

目標：患者呼吸功能得到恢復或改善措施：吸氧：2-4L/min吸入體位：病情穩(wěn)定者取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。加強觀察：觀察生命體征，有無氣促.呼吸困難.發(fā)紺和缺氧積氣過多行胸腔閉式引流術。鼓勵患者經常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔內氣體排出，促進肺復張評價：患者呼吸功能得到改善。舒適的改變與氣胸所致疼痛有關

目標：病人的舒適程度得以改善措施：指導病人取合適體位。嚴密觀察病情。疼痛嚴重者，遵醫(yī)囑使用止痛劑指導病人減輕疼痛的方法：如聽音樂，避免劇烈咳嗽，必要時給予止咳劑。心理護理：解除病人的擔憂。評價：病人的舒適程度改善術后護理診斷1、氣體交換受損：與手術全身麻醉后呼吸肌麻痹、肺組織病變、手術有關。2.低效性呼吸型態(tài)與肺擴張能力下降、切口疼痛患者不敢深呼吸用力咳嗽有關3、疼痛（胸痛）與胸部切口及胸腔放置引流管有關4、生活自理缺陷（入廁、洗澡、穿衣、床上移動）與手術后臥床有關。5、潛在并發(fā)癥胸腔出血、肺部感染、肺葉不張6、知識缺乏缺乏氣胸防治的相關知識

氣體交換受損：與手術麻醉后呼吸肌麻痹、肺組織病變、手術有關。

目標：病人在使用呼吸機過程中、拔出氣管插管后能維持正常的呼吸功能，自主呼吸恢復。呼吸平穩(wěn)。措施：停用靜脈鎮(zhèn)靜藥物。簡易呼吸氣囊處于備用狀態(tài)，放置在病人床頭。給予呼吸機輔助通氣，協(xié)助醫(yī)師調節(jié)適合的呼吸機參數，發(fā)現(xiàn)呼吸機報警及時查找原因并報告醫(yī)師。無菌技術下吸痰，保持氣道通暢。心電監(jiān)測Q1h觀察生命體征、指脈氧飽和度、面色、口唇、呼吸音。評價：病人使用呼吸機期間，呼吸功能正常，監(jiān)測指脈氧飽和度95-100%疼痛（胸痛）與胸部切口、胸腔置管有關目標：病人疼痛得到緩解，自述疼痛減輕。措施：給患者安排適宜病房，保證環(huán)境安靜舒適。教會患者分散注意力的方法：聽音樂、讀書、深呼吸。咳嗽或活動時用腹帶或用手壓住切口，體位改變時固定好引流管，避免管路牽拉刺激引起疼痛。避免受涼，以防感冒引起咳嗽導致疼痛加劇。向患者肺完全復張時疼痛會加重，做好患者耐心細致解釋工作。按醫(yī)囑給予止痛劑鎮(zhèn)痛。評價：病人自訴疼痛減輕。

生活自理缺陷（入廁、洗澡、穿衣、梳洗、床上移動）

與手術后病情限制臥床有關目標：病人臥床期間生活需要得到滿足措施：護士及時巡回病房，幫助患者進行生活護理。鼓勵患者主動進行自理行為的恢復嘗試和鍛煉。將生活用品放置患者易取用的位置。教會患者家屬照顧患者生活的方法。教會患者及家屬正確使用呼叫器的方法。評價：患者臥床期間生活需要得到滿足。知識缺乏缺乏氣胸防治的相關知識

目標：患者掌握氣胸治療及預防的相關知識措施：根據患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識。講解胸腔閉式引流管引流的目的，及翻身活動時注意事項。講解定時深呼吸、有效咳嗽咳痰、吹氣球的方法及重要性。給患者介紹氣胸的誘發(fā)因素，避免誘因發(fā)生。評價：患者掌握氣胸的術后護理注意事項，積極配合治療。

患者術后第二日患者現(xiàn)階段情況患者術后6小時后，已開始進行床上翻身活動，霧化吸入。護士協(xié)助叩背排痰。鍛煉膀