呼出氣一氧化氮臨床指南及應(yīng)用課件

呼氣一氧化氮臨床指南及常檢應(yīng)用（1）呼氣感知健康博士美國(guó)衛(wèi)生部納米醫(yī)學(xué)傳感器項(xiàng)目經(jīng)理美國(guó)宇航部艾莫斯納米技術(shù)中心主任

尚沃醫(yī)療電子舊金山上海無(wú)錫內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益市場(chǎng)大、發(fā)展快10億門(mén)診、1億病患1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2005年國(guó)際《技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》歐美日韓醫(yī)保項(xiàng)目部分省市醫(yī)保及新農(nóng)合項(xiàng)目上呼吸道

鼻竇>1000ppb(最高)鼻腔15–50ppbATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide.AmJRespirCritCareMed,2005,171:912-9302005年ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道支氣管5-50ppb肺泡<10ppb(最低)如何準(zhǔn)確測(cè)定上下呼吸道一氧化氮？測(cè)試要求先吸干凈空氣(避免環(huán)境影響)后呼壓力>5cmH2O（分離上下呼吸道）

流速恒定

時(shí)間

4–10秒呼氣方式口呼下呼吸道

在線：同時(shí)采樣分析離線：先采樣后分析鼻呼上呼吸道潮氣上/下呼吸道分段支氣管與肺泡鼻腔與鼻竇內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益標(biāo)準(zhǔn)化口呼氣一氧化氮(eNO)測(cè)定：50ml/s；在線、離線與潮氣流速增加eNO降低口呼標(biāo)準(zhǔn)50ml/s注意事項(xiàng)

測(cè)試前1小時(shí)不得飲食、煙酒、肺功能測(cè)試

避免悶熱悶濕擁擠污染環(huán)境

避免漏氣憋氣換氣用力過(guò)度ATS2011年官方eNO臨床指南：基于eNO測(cè)定、按炎癥看病治病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益低中高≥12歲：eNO<2525-50>50ppb＜12歲：eNO<20*20-35>35ppb比上次測(cè)定值增加>10ppb比上次測(cè)定值增加>20%比上次測(cè)定值增加>40%，提示氣道/肺部炎癥或急性加重*鑒別診斷：近期未使用激素藥物的呼吸病患非嗜酸性炎癥非激素治療結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷（見(jiàn)疾病分類）嗜酸性炎癥激素治療非嗜酸性哮喘/喘息非嗜酸性支氣管炎/肺炎非嗜酸性慢阻肺其它疾病或并發(fā)癥*如反復(fù)發(fā)作、癥狀持續(xù)6-8周，考慮嗜酸性炎癥合并，加入或采取激素治療過(guò)敏性哮喘/喘息嗜酸性支氣管炎/肺炎混合炎癥慢阻肺其它疾病或并發(fā)癥*監(jiān)控管理：接受激素治療的哮喘或其它疾病非嗜酸性炎癥其它疾病或并發(fā)癥調(diào)節(jié)治療方案檢查藥物依從性檢查過(guò)敏或感染考慮增加劑量或其它藥物如eNO仍高，考慮并發(fā)癥提示治療有效考慮減藥停藥4周后復(fù)查eNO繼續(xù)治療消炎，監(jiān)測(cè)eNOeNO降低并穩(wěn)定后可考慮減藥如果停藥，必須監(jiān)測(cè)eNO,防止復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)嬰幼兒童，eNO切點(diǎn)降低，年齡降低1歲，切點(diǎn)降低1ppb對(duì)抽煙或其它病患，eNO切點(diǎn)降低，采用基于監(jiān)測(cè)值40%的變化率

其它疾病或并發(fā)癥，包括氣道與非氣道疾病，詳見(jiàn)下頁(yè)說(shuō)明基于切點(diǎn)(50ml/s口呼)基于監(jiān)測(cè)變化率病因按炎癥分型疾病按炎癥分類有癥狀無(wú)癥狀備注對(duì)咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等癥狀及相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益eNO臨床應(yīng)用注意事宜eNO高或升高eNO低或降低eNO變化不確定儀器發(fā)現(xiàn)測(cè)定值與臨床判斷有出入，首先檢查儀器是否準(zhǔn)確尚沃自標(biāo)定功能可供客戶隨時(shí)檢驗(yàn)校準(zhǔn)，保證儀器準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性

呼氣測(cè)試其次考慮臨床呼氣測(cè)試因素（是否嚴(yán)格遵循測(cè)試指南或考慮如下因素）隨年齡或身高增加而略有升高

測(cè)試三小時(shí)前飲食高防腐劑或高精氨酸含量食品（如燒烤與姜蔥蒜韭菜等），建議測(cè)試前詢問(wèn)或三小時(shí)不要食用這些食品測(cè)試前接觸污染環(huán)境

測(cè)試時(shí)憋氣或鼻腔氣進(jìn)入測(cè)試前運(yùn)動(dòng)、肺功能測(cè)試、誘導(dǎo)痰檢查、IgE檢查等。建議測(cè)試前半小時(shí)不做或免做這些項(xiàng)目

長(zhǎng)期抽煙或飲酒過(guò)度

強(qiáng)力呼吸/換氣過(guò)度缺氧（例如高海拔）測(cè)試時(shí)呼氣流量變化或擾動(dòng)

測(cè)試時(shí)斷氣、喚氣、口水進(jìn)入

儀器或受試者悶熱悶濕環(huán)境測(cè)試性別差異略有變化尚沃電子采樣技術(shù)可幫助患者呼氣控制，保證測(cè)試準(zhǔn)確性、重復(fù)性與成功率

其它疾病或并發(fā)癥結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮其它疾病或并發(fā)癥（上下呼吸道及與心血管疾病常合并發(fā)生）重度PM2.5等環(huán)境污染病毒或細(xì)菌反復(fù)感染過(guò)敏及過(guò)敏性鼻炎慢阻肺等呼吸病急性加重肝硬化、肝炎、肝肺綜合癥肺癌放射性肺炎肺結(jié)核感染手術(shù)肺感染/肺移植急性排斥睡眠暫停癥（OSA，口鼻NO升高)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙（eNO極低）肺纖維化（通常<5ppb）心肺動(dòng)脈高壓/心臟病肺動(dòng)脈栓塞/支氣管擴(kuò)張鼻竇炎/鼻息肉胃食道反流聲帶功能障礙/焦慮、抑郁HIV感染手術(shù)肺損傷急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）纖維性肺泡炎系統(tǒng)性硬化病間質(zhì)性肺病塵肺等職業(yè)病(以上疾病eNO的升高或降低取決于具體的病因病理及疾病類型,需要分段eNO測(cè)定鑒別診斷)尚沃鼻/分段eNO測(cè)試技術(shù)用于上述部分疾病監(jiān)測(cè)，是國(guó)際臨床熱點(diǎn)前沿內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益常見(jiàn)癥狀病因篩查（分型）《指南》首推的eNO規(guī)范化“氣檢”門(mén)診應(yīng)用eNO常檢價(jià)值PrimaryCareResp.J20081797-10按炎癥看病治病，安全有效、便捷易行；準(zhǔn)確性94%，而肺功能僅為53%；操作、測(cè)試均輕松，不到2分鐘；而肺功能操作測(cè)試均吃力，至少需要10分鐘。常檢方法比較eNO與氣道誘導(dǎo)痰及粘膜活檢的細(xì)胞數(shù)關(guān)聯(lián)，因此作為氣道炎癥指標(biāo)；血檢分析的不是氣道細(xì)胞或氣道炎癥，不能直接用于呼吸病診斷；肺功能檢測(cè)不能直接區(qū)分過(guò)敏(嗜酸性粒細(xì)胞)或感染(嗜中性粒細(xì)胞)炎癥病因。對(duì)<12歲或抽煙者，降低切點(diǎn)或監(jiān)測(cè)變化eNO過(guò)高（例如>100ppb），考慮急性加重或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如果eNO過(guò)低（例如<5ppb），考慮肺纖維化或彌散性毛細(xì)支氣管炎等疾病風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步診斷（例如鼻nNO或分段eNO測(cè)試）或住院診療咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等癥狀疑似哮喘、支氣管炎、肺炎等呼吸病eNO>50(35)ppb或者eNO>25(20)ppb且癥狀持續(xù)>4-8周多為嗜中性炎癥/疾病，抗生素治療嗜酸性炎癥/疾病SABA/激素治療否是eNO監(jiān)測(cè)療效與炎癥發(fā)展，指導(dǎo)增藥、減藥、防止發(fā)展為慢性病及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)咳嗽持續(xù)>4（兒童）-8周（成人）eNO>50(35)ppb或者eNO>25(20)ppb且癥狀持續(xù)>6周

反酸噯氣：GERC胃食道反流制酸藥治療

白天為主：UACS上氣道咳嗽綜合征抗組胺藥/激素治療

夜間為主：CVA咳嗽變異性哮喘SABA/激素治療

日夜均咳：EB嗜酸性粒支氣管炎激素治療否是eNO監(jiān)測(cè)療效與炎癥發(fā)展，指導(dǎo)增藥減藥等、防止發(fā)展為哮喘、慢阻肺與并發(fā)癥一些研究報(bào)道推薦上下切點(diǎn)的中間值作為CVA切點(diǎn)（例如對(duì)成人CVA37ppb)

對(duì)<12歲或抽煙者，降低切點(diǎn)或監(jiān)測(cè)變化

鼻呼氣nNO可協(xié)助鑒別診斷UACS（熱點(diǎn)前沿）慢性咳嗽病因篩查（分型）目前開(kāi)展最多的eNO“氣常檢”項(xiàng)目服務(wù)方法比較與價(jià)值CVA、EB、GERC與UACS是慢性咳嗽4大病因，目前必須結(jié)合x(chóng)片/肺功能試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析，食道pH監(jiān)測(cè)與鼻竇片/鼻咽鏡等逐一檢查診斷，繁瑣復(fù)雜。由于難以開(kāi)展全套服務(wù)，慢性咳嗽誤診誤治率超過(guò)70%，是藥物濫用的主要原因eNO無(wú)創(chuàng)安全、便捷易行，可結(jié)合病史癥狀快速篩查慢性咳嗽主要病因。CVA確診率90%，與肺功能激發(fā)試驗(yàn)相當(dāng)，優(yōu)于肺功能舒張?jiān)囼?yàn)（僅53%）；EB確診率與誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析相當(dāng)。通過(guò)排除CVA與EB，也可以結(jié)合癥狀快速篩查GERC與UACS。內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益結(jié)合癥狀鑒別內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益根據(jù)eNO個(gè)體化變化進(jìn)行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測(cè)藥物依從藥量未減eNO回升依從性問(wèn)題正確用藥

eNO回落年805020高eNO發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)提示用藥（無(wú)癥狀已停藥）

2周后發(fā)作急珍恢復(fù)并堅(jiān)持用藥預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)劑量增加eNO降低

QVAR加倍eNO回升環(huán)境問(wèn)題避免過(guò)敏原eNO降低監(jiān)測(cè)環(huán)境影響哮喘監(jiān)管舉例正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎DiagnosticClassificationofPersistentRhinitisandItsRelationshiptoExhaledNitricOxideandAsthma,CHEST/131/5/MAY,2007哮喘與鼻炎/鼻竇炎：同一氣道、同一疾病哮喘合并鼻炎（國(guó)內(nèi)外病例）ICS治療6周后，eNO從500降低并穩(wěn)定在70ppb；

哮喘合并過(guò)敏性鼻炎聯(lián)合診療后，eNO持續(xù)降低到30ppb，病情顯著改善。治療CRS及/或nP，eNO降低，哮喘改善Treatmentofchronicrhinosinusitisanditseffectsonasthma,EurRespirJ2006;28:68–74哮喘合并鼻竇炎/鼻息肉（1）治療鼻竇炎/鼻息肉，eNO降低、哮喘改善（2）藥物優(yōu)于手術(shù)，eNO降低與哮喘改善更為顯著（3）對(duì)上下呼吸道炎癥合并的疾病/并發(fā)癥，eNO診療作用更顯著優(yōu)于肺功能方法eNO降低率%哮喘常與鼻炎、鼻竇炎或鼻息肉合并。此時(shí)，eNO可能顯著升高，下呼吸道激素治療后仍可能較高且癥狀存在。此時(shí)應(yīng)考慮上下氣道炎癥（eNO與nNO測(cè)定）聯(lián)合診療內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益熱點(diǎn)前沿：eNO/nNO聯(lián)合診療同一氣道炎癥疾病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益慢阻肺（COPD）eNO臨床應(yīng)用及研究熱點(diǎn)指導(dǎo)激素用藥：eNO>25ppb（非抽煙）或升高超過(guò)40%，提示慢阻肺合并哮喘或嗜中性合并嗜酸性炎癥，應(yīng)加入激素治療，否則停止激素治療與哮喘不同的是，慢阻肺以嗜中性及肺部炎癥為主要特征，而且大都與抽煙有關(guān)，eNO基準(zhǔn)值較低，更多基于變化率?！吨改稀房隙ǖ膃NO兩大作用與，全球慢阻肺創(chuàng)議（GOLD）的兩大目標(biāo)相關(guān)。熱點(diǎn)前沿：（1）eNO分段測(cè)定氣道與肺部炎癥；（2）eNO/eCO監(jiān)測(cè)炎癥與氧化應(yīng)激

預(yù)測(cè)急性加重：穩(wěn)定期慢阻肺雖然以嗜中性與肺部炎癥為主，但如果eNO升高超過(guò)40%，提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)（例如反復(fù)感染或重度污染），應(yīng)及時(shí)干預(yù)，包括加入激素聯(lián)合治療內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益腫瘤放療及心肺手術(shù)監(jiān)測(cè)/ICUeNO監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用及研究熱點(diǎn)前沿預(yù)測(cè)放射性肺炎

胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等放療后可能出現(xiàn)放射性肺炎，輕者影響康復(fù)、重者導(dǎo)致死亡。療后eNO升高40%提示放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測(cè)肺部受損或感染心肺復(fù)蘇及全麻手術(shù)可能引起肺部受損或感染。治療前后eNO降低與升高40%則分別提示受損與感染的風(fēng)險(xiǎn)?；熐昂骵NO變化>40%，提示放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)eNO變化大，放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)大、發(fā)作早Exhalednitricoxidepredictsradiationpneumonitisinesophagealandlungcancerpatientsreceivingthoracicradiation,RadiotherapyandOncology,2011,101,443Decreasedexhalednitricoxidemaybeamarkerofcardiopulmonarybypass–inducedinjuryTheAnnalsofThoracicSurgery,1998,66,532CanexhaledNOfractionpredictradiotherapy-inducedlungtoxicityinlungcancerpatients?RadiationOncology2012,7:117

手術(shù)后肺部受損，eNO降低重癥監(jiān)護(hù)（ICU）

eNO監(jiān)測(cè)在歐美也用于ICU/RICU，作為一項(xiàng)反映氣道、肺部及心肺功能及感染/受損的參數(shù)指標(biāo)。研究熱點(diǎn)：（1）eNO分段測(cè)定氣道與肺部炎癥；（2）eNO/nNO監(jiān)測(cè)歐美30年研究報(bào)道，環(huán)境污染(尤其是PM2.5)及抽煙是胎兒缺陷、流產(chǎn)早產(chǎn)、新生兒患病的元兇，而且影響后期的德智體發(fā)展，因此推薦孕婦eCO與eNO呼氣監(jiān)測(cè)，作為一種早期干預(yù)的重要手段eNO組對(duì)比組哮喘發(fā)作率激素用藥量eNO組對(duì)比組,AmJRespirCritCareMedVol161.pp1757–1759,2000eNO升高與室內(nèi)污染及發(fā)病率高度關(guān)聯(lián)不抽煙不過(guò)敏抽煙不過(guò)敏過(guò)敏不抽煙抽煙過(guò)敏eNO升高與污染過(guò)敏、吸煙、孕婦及新生兒發(fā)病率高度關(guān)聯(lián)孕婦呼氣監(jiān)測(cè)篩查效益顯著。例如，《柳葉刀》一項(xiàng)歐美雙盲臨床試驗(yàn)表明，孕婦eNO監(jiān)測(cè)：

不僅降低孕婦患病率與診療費(fèi)50%

而且降低新生兒患病與住院率80%Lancet，2011，378，983,AmJRespirCritCareMedVol174.pp1292–1298,2006孕婦篩查應(yīng)用熱點(diǎn)內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益科室主要應(yīng)用測(cè)試技術(shù)兒科慢性咳嗽/喘息/哮喘/支氣管炎/肺炎等口呼在線、離線、潮氣測(cè)試呼吸內(nèi)科慢性咳嗽/哮喘/慢阻肺/ARDS/肺纖維化等耳鼻喉科鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、睡眠暫停（OAS)鼻呼在線測(cè)試腫瘤放療放療肺受損（放射性肺炎與肺纖維化）口\鼻呼在線、離線、操起測(cè)試手術(shù)/ICU心肺手術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)指標(biāo)產(chǎn)科/體檢孕婦