原版呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2013版中國(guó)指南解讀課件

October28th呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated

pneumoniaVAP)2013版中國(guó)VAP指南解讀ContentsVAP的治療5VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)2VAP的發(fā)病機(jī)制3VAP的預(yù)防措施4VAP的定義與流行病學(xué)1分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加定義流行病學(xué)VAP國(guó)外我國(guó)發(fā)病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6VAP的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物臨床診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項(xiàng)+第4項(xiàng)

VAP的病原學(xué)診斷方法

氣道污染

侵入性開(kāi)胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護(hù)性毛刷(PSB)氣管內(nèi)吸引(ETA)（取樣快，操作簡(jiǎn)便）其他診斷手段感染生物標(biāo)志物PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CPIS評(píng)分量化評(píng)分—CPIS1C參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無(wú)ARDS胸片無(wú)浸潤(rùn)影彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

CPIS在VAP診治中的應(yīng)用結(jié)果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)

3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費(fèi)$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511VAP的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染操作相關(guān)預(yù)防經(jīng)口插管聲門(mén)下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)-胃殘余量套囊壓力＞20mmH2O手衛(wèi)生口腔護(hù)理藥物預(yù)防消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通過(guò)清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B器械相關(guān)預(yù)防呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B）無(wú)需定期更換呼吸回路(1A)密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)集束化方案(VCB)美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）主要包括以下4點(diǎn)：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓。口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1CVAP的治療一、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療二、抗菌藥物目標(biāo)性治療LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．BakerAM，MeredithJw，changM，eta1．Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatients．JBmnchology，2003，10：7—16．MDR感染的高危因素90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療；本次住院＞5d；所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療不伴有MDR感染因素：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南VAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級(jí)別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳青酶烯類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素環(huán)丙沙星MRSA1萬(wàn)古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動(dòng)桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或替加環(huán)素2多粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳青酶烯類或替加環(huán)素2哌拉西林/三唑巴坦VAP的目標(biāo)治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小時(shí)臨床改善尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶調(diào)整抗生素,尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯,治療7-8天后再次評(píng)估培養(yǎng)陰