壓瘡新分期2016.4課件

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展骨科：李飛2016年11月3日主要內(nèi)容壓瘡概述壓瘡最新定義

壓瘡發(fā)生的原因

壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

壓瘡好發(fā)部位壓瘡治療護(hù)理原則壓瘡的預(yù)防壓瘡概述壓瘡的危害

對病人而言肉體：局部疼痛，感染，加重病情，嚴(yán)重時可危及生命精神：不良情緒，影響患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)：治療費(fèi)用增加

對醫(yī)務(wù)工作而言影響醫(yī)護(hù)質(zhì)量，增加人力和時間的額外投入，造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系壓瘡概述壓瘡的國際新認(rèn)識壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部（5﹪的壓瘡不可預(yù)防）若入院時局部組織已有不可逆損傷，入院后24—48小時就有可能發(fā)生壓瘡護(hù)理不當(dāng)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理壓瘡概述壓瘡發(fā)生率（國外）一般醫(yī)院的發(fā)生率為3﹪~4﹪急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2﹪脊髓損傷病人的發(fā)生率在25﹪~85﹪，且8﹪與死亡有關(guān)住院老年人的發(fā)生率為10﹪~25﹪，患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50﹪手術(shù)患者壓迫超過2小時發(fā)生率為4.7﹪~6.6﹪壓瘡病人的護(hù)理量增加50﹪壓瘡的定義1989年（NPUAP）

由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死2007年（NPUAP）

皮膚或深部組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷

2009年（NPUAP）壓瘡是一種皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常出現(xiàn)在骨隆突部位，常因壓力或壓力與剪切力或摩擦力聯(lián)合所致。2016年4月新定義壓力損傷（pressureinjury以下簡稱壓傷）：壓傷是皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位或相關(guān)醫(yī)療或其它器械壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛。損傷的發(fā)生是由于較強(qiáng)的和/或長時間壓力，或壓力聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受微環(huán)境、營養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。壓瘡的發(fā)生原因--三力作用壓力剪切摩擦皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過易發(fā)生缺血壞死。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。壓力剪切摩擦這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。壓瘡的危險因素潮濕也可以造成皮膚的損傷（大小便失禁、引流液及出汗引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等損傷）壓瘡的發(fā)生機(jī)制--三力作用損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮損傷肌肉組織壓瘡的分期NPUAPandEPUAP,2009年Ⅰ期壓瘡StageIⅡ期壓瘡StageIIⅢ期壓瘡StageIIIⅣ期壓瘡StageIV可疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury不可分期壓瘡Unstageable壓瘡的最新分期NPUAPandEPUAP,2016.4---芝加哥1期壓瘡2期壓瘡3期壓瘡4期壓瘡深層組織損傷不可分期壓瘡壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

1期壓力性損傷15

皮膚完整，指壓不變白的紅斑皮膚完整，局部有指壓不變白的紅斑，但在深色人種中會有所不同。先前可表現(xiàn)為局部指壓變白的紅斑或感知覺、溫度、硬度的變化。這里的顏色改變不包括皮膚變?yōu)樽仙?、褐色，如有這種變化提示有深部組織損傷。指壓變白紅斑與指壓不變白紅斑

2期壓力性損傷

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表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。

2期壓力性損傷

脂肪組織或深部組織不可見，沒有肉芽組織、腐肉和焦痂通常是由于骨盆處局部微循環(huán)不佳合并剪切力或足跟處的剪切力所致。3.期壓力性損傷

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全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，常伴有肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷、伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，肥胖者可發(fā)展為較深的傷口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韌帶或骨的暴露。3期壓力性損傷即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層有深坑，基本無痛感4期壓力性損傷21全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼?？赡芸梢姼夂?或焦痂。瘡緣內(nèi)卷（邊緣卷起）、潛行和/或隧道經(jīng)常出現(xiàn)。深度因解剖部位而異。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺失的程度，即是一個不可分期壓傷。

4期壓力性損傷

傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂深至筋膜、肌肉和骨頭深層組織損傷特征臨床表現(xiàn)持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐色或紫色指變色疼痛和溫度的變化往往先于皮膚顏色的變化25不可分期壓瘡被掩蓋的全層皮膚和組織缺失因?yàn)楸桓饣蚪桂柩谏w，不能確定潰瘍中全層皮膚和組織缺失的組織損傷程度。如果腐肉或焦痂被清除，將顯露出3期或者4期壓傷。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附著緊密、完整無紅斑或波動感）不應(yīng)該被除去。不可分期壓傷焦痂型

不可分期壓傷腐肉和焦痂型

常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟?，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年人肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡預(yù)防現(xiàn)代護(hù)理觀念——壓瘡需要防治結(jié)合預(yù)防勝于治療壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后治療更為重要壓瘡預(yù)防美國臨床研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險評估表（BradenScale)以及采取相對應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施可以使：國家節(jié)省醫(yī)療開支＞＄4億壓瘡發(fā)生率50%~60%壓瘡的預(yù)防

易感人群的評估壓瘡危險因素的評估

患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施評估預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)壓瘡危險評估表NortonScale:諾頓評估表Bradenscale:布雷登評估表WaterlowScale:滑特盧評估表AndersonScale:安德森評估表JacksonScale:杰克遜評估表CubbinScale:卡賓評估表…….用壓瘡危險因素評估表對患者的狀況進(jìn)行客觀評估是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的第一步，自20世紀(jì)60年代起，國外不斷研制出了多種評估工具，目前國內(nèi)最常用的是前3種！NortonScale:諾頓評估表適用于評估老年患者壓瘡危險因素缺陷：欠缺對患肢的營養(yǎng)狀況Bradenscale:布雷登評估表

18分是臨界值，15~18分提示輕度危險，13~14分提示中度危險，10~12分提示高度危險，9分以下提示極度危險！

WaterlowScale:滑特盧評估表適用于所有的住院患者壓瘡的治療護(hù)理原則創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓。選擇合適的敷料（濕潤的閉合性環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營養(yǎng)的補(bǔ)充抗感染的措施外科手術(shù)治療手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！如何預(yù)防？預(yù)防措施全面檢查皮膚在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域，發(fā)紅區(qū)域不要按摩當(dāng)皮膚受到大小便污染時及時清洗沐浴時使用溫水和中性肥皂皮膚護(hù)理預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑皮膚護(hù)理預(yù)防措施經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域避免直接壓迫在骨隆突處不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡出及骨隆突處（膝蓋、肘部）經(jīng)常改變體位經(jīng)常改變體位預(yù)防措施使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬低一點(diǎn)和時間短一點(diǎn)使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫保持床單平整穿的衣服不要有粗大的縫合處使用設(shè)備來減少壓力熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分使用設(shè)備來減少壓力預(yù)防措施常用的減壓措施