呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(2013)課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的

預(yù)防診斷與治療指南定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。發(fā)生率：國(guó)外發(fā)病率6-52%或1.6-52.7/1000機(jī)械通氣日，病死率14-50%，若為多重耐藥菌或發(fā)耐藥菌病死率達(dá)76%。我國(guó)發(fā)病率4.7-55.8%或8.4-49.3/1000機(jī)械通氣日，病死率19.4-51.6%。推薦強(qiáng)度含義臨床診斷肺部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展的浸潤(rùn)陰影；同時(shí)滿足下列條件至少2項(xiàng)（1）體溫＞38℃或＜36℃，（2）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10*10E9/L或＜4*10E9/L，（3）氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞。微生物診斷標(biāo)本的留取（抗菌藥物使用前）：經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（ETA）、氣管鏡保護(hù)性毛刷（PSB）、經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）。推薦：PSB、BAL取分泌物用于診斷VAP準(zhǔn)確度更高（1b)。氣道分泌物涂片檢查推薦：氣道分泌物涂片有助于VAP診斷和病原微生物的初步判斷（1c）。感染的微生物標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白：對(duì)感染性性疾病的診斷特異性較低。PCT：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于抗菌藥物的使用及縮短使用周期，敏感性亦較低，無(wú)證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷。G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)：協(xié)助臨床侵襲性真菌感染的診斷，能否作為VAP病原學(xué)鑒別需更能多證據(jù)支持。感染和定值的鑒別分析ETA≥10E5CFU/mlPSB≥10E3CFU/mlBAL≥10E4CFU/ml如機(jī)械通氣出現(xiàn)感染征象（如發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞增多或減少）及肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，給予痰培養(yǎng)達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)考慮為致病菌。肺部感染評(píng)分1991年P(guān)uginJ提出，六項(xiàng)內(nèi)容組成：（1）體溫（2）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3）氣道分泌物情況（4）氧合指數(shù)（5）胸部X線提示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展（6）氣管吸出物微生物培養(yǎng)。2013年Luna修訂，除去痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，有利于早期評(píng)價(jià)患者肺部感染程度。簡(jiǎn)化版診斷VAP敏感性65%，特異性64%，在VAP診斷強(qiáng)度屬中等，推薦級(jí)別1c。預(yù)防與器械相關(guān)的預(yù)防措施與操作先關(guān)的預(yù)防措施藥物預(yù)防集束化方案與器械相關(guān)的預(yù)防措施呼吸機(jī)清潔與消毒（整個(gè)氣路）：未按呼吸機(jī)說(shuō)明正規(guī)程序執(zhí)行或?qū)⒁?guī)定一次性使用物品重復(fù)使用會(huì)影響其安全性和有效性。呼吸回路的更換：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路，當(dāng)管道破損或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（1a）。濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響：機(jī)械通氣患者可采用熱濕交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置（2b）與器械相關(guān)的預(yù)防措施熱濕交換器的更換：推薦5-7天更換，受污染、氣道阻力增加時(shí)及時(shí)更換（1b）。細(xì)菌過(guò)濾器：不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器（2c）。吸痰裝置及更換頻率：密閉式吸痰裝置與開(kāi)放性吸痰裝置在機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率、病死率、ICU住院時(shí)間無(wú)明顯差異。除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)需每日更換（1b）。纖維支氣管鏡：是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與操作相關(guān)的預(yù)防措施氣管插管路徑與鼻竇炎防治：氣管插管繼發(fā)鼻竇炎是VAP的高危因素，經(jīng)鼻插管可增加鼻竇炎的發(fā)生率（1b）。經(jīng)鼻插管出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱需影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，病并及時(shí)治療（2b）。應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP發(fā)病率（2c）。聲門下分泌物引流：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（1b）。與操作相關(guān)的預(yù)防措施氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：機(jī)械通氣應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力（2c）；持續(xù)控制套囊壓力在25cmH2O可減低VAP的發(fā)病率（2b）?？刂仆庠葱愿腥荆杭訌?qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可減低VAP的發(fā)病率（1c）；口腔衛(wèi)生：人工氣道破壞患者口咽腔對(duì)細(xì)菌天然的屏障作用；洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率。與操作相關(guān)的預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）：治療VAT可降低VAP的發(fā)病率（2c）。早期康復(fù)治療：包括一般活動(dòng)治療和專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療、電刺激等，還包括心理治療。早期康復(fù)治療有利于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，但對(duì)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率無(wú)明顯差異。藥物預(yù)防霧化吸入抗菌素藥物：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP（2c）。靜脈使用抗菌藥物：小樣本研究可降低VAP的發(fā)病率，但不能減低病死率，建議不常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP。選擇性消化道去污（SDD）/選擇性口咽部去污（SOD）：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD/SOD策略預(yù)防VAP（2b）。藥物預(yù)防益生菌：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP（2b）。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：硫糖鋁可降低VAP的發(fā)生幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。硫糖鋁與H2受體拮抗劑比較，硫糖鋁降低VAP發(fā)病率，質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑無(wú)明顯差異，但可顯據(jù)減低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。集束化方案由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出，機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施集束化方案（1c）。包括：※抬高床頭※每日喚醒和評(píng)估是否可脫機(jī)拔管※預(yù)防應(yīng)激性潰瘍※預(yù)防深靜脈血栓治療抗菌藥物治療糖皮質(zhì)激素治療物理治療抗菌藥物治療抗菌藥物目標(biāo)性治療抗菌藥物治療經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物※對(duì)多重耐藥的非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類藥物治療（2c）.抗菌療程※一般7-10天，如效果不佳、多重耐藥菌感染或免疫缺陷可延長(zhǎng)療程（1b）。※抗感染推薦降階梯治療策略（1c）?！鶆?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT對(duì)抗菌藥物敏