圍手術(shù)期處理4.13課件

圍手術(shù)期處理

秦有副教授圍手術(shù)期(perioperativeperiod)的概念指從明確診斷并確定手術(shù)治療時起，到執(zhí)行手術(shù)，直至術(shù)后康復(fù)的整個過程。1981年第26版Doland醫(yī)學(xué)辭典：“從需要手術(shù)而住院治療起，到出院時止的時限”。圍手術(shù)期處理與手術(shù)分類有關(guān)手術(shù)分類：

①急癥手術(shù)：病情十分急迫，需迅速實施手術(shù)。例如外傷性腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等。

②限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的手術(shù)等。應(yīng)在盡可能短是間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。③擇期手術(shù)：例如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等，可以在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進行手術(shù)。圍手術(shù)期研究是中西醫(yī)結(jié)合的最佳結(jié)合點手術(shù)是現(xiàn)代外科水平的標(biāo)志（手術(shù)錄像——開腹、肝葉切除）圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的重要方面

具有五千年文明實踐的中醫(yī)中藥所建立起來的整體調(diào)節(jié)與辨證論治的獨特療法，可以廣泛地應(yīng)用于外科病人的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)。在改善全身情況，改善腸道功能，防治并發(fā)癥等方面發(fā)揮積極作用。（中藥煎藥、中藥房、艾灸）術(shù)前準(zhǔn)備

目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素質(zhì)，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

《內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

一、整體準(zhǔn)備1.明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥2.排除手術(shù)禁忌癥3.制訂手術(shù)方案1.明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥例:1.一腹痛病人，未能確定是否有腹膜炎或急腹癥。不能急診剖腹探查。

2.一腎積液病人，未能確定梗阻的原因，不能決定手術(shù)方式。例：

①一疝氣病人，進入手術(shù)室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有占位性病變。

②一胃癌病人，進手術(shù)室時發(fā)現(xiàn)血型、凝血功能等檢查未做。

③一前列腺增生和并尿潴留病人，手術(shù)前發(fā)現(xiàn)Hb6.8g，RBC231,RBC壓積25。

-----如何處理？

3.制訂手術(shù)方案，供患者與家屬選擇將其所患病情、各種治療方案（包括手術(shù)）的利弊；手術(shù)治療可能取得的效果、危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，手術(shù)費用和預(yù)后等，向病人及家屬作出恰當(dāng)?shù)慕忉?，取得他們的理解和支?----簽署手術(shù)同意書以病人為中心，提供最佳治療方案（尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)?。┒?、具體準(zhǔn)備

①耐受力良好-----病人的全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變------一般性準(zhǔn)備。（需要時間短）②耐受力不良-----病人的全身情況欠佳；或重要器官有器質(zhì)性病變，瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)-----需要是否要特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。（需要時間長）（一）特殊準(zhǔn)備

1、營養(yǎng)不良

-----多屬虛證

正氣不足（耐受失血、休克的能力降低），難以康復(fù)（低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合）；邪氣乘虛而入（抵抗力低下，容易并發(fā)感染）。

《內(nèi)經(jīng)》：“邪之所湊，其氣必虛”。虛則補之中藥、中成藥、靜脈補液、飲食療法、鍛煉、血漿清蛋白（低于30g／L，則需輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在較短的時間內(nèi)糾正）。3、心臟病心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2．8倍。急性心梗病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術(shù)。Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)

危險因素得分病史年齡>70歲5心梗發(fā)病<6個月10主動脈瓣狹窄3體格檢查充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率，頸靜脈怒張）11臥床不起3實驗室檢查氧分壓<8.0kPa（60mmHg）3二氧化碳分壓>6.7kPa（50mmHg）3血鉀<3mmol/L)3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術(shù)急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動脈3CRIS分級1級：0～5分2級：6～2分3級：13～25分4級：>26分（禁忌手術(shù)）4、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血氣分析和肺功能檢查。

動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能關(guān)系項目肺功能

正常輕度不全重度不全氧分壓（KPa）9.3↑8.06.6↓氧飽和度（%）90↑85～9084↓二氧化碳分壓（KPa）5.26.47.1↑最大通氣量（%）70↑60～7060～40↓呼吸功能障礙的術(shù)前準(zhǔn)備一般病人：戒煙2周，鼓勵深呼吸；中醫(yī)辨證論治；增強體質(zhì)。

有感染者應(yīng)治愈后1~2周才行手術(shù)。急癥手術(shù)需采取積極措施控制感染。

Child肝功能分級

A級B級C級血清膽紅素（umol/L）34.234.2～51.3>51.3血漿清膽白(g/L)>3530～35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重\昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差\消耗性

A級、B級和C級病人的手術(shù)死亡率分別為0～5%、10%～15%和超過25%。

6、腎臟疾病輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結(jié)合處理，包括內(nèi)服藥物和外用灌腸等，改善病情才考慮手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實施手術(shù)。7、糖尿病控制血糖，改善營養(yǎng)，預(yù)防感染。

手術(shù)前，血糖控制在5．6～11．2mmol／L較為適宜，此時尿糖+～++。如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。

（二）一般準(zhǔn)備

1、適應(yīng)性訓(xùn)練（臥床排便練習(xí)、正確咳嗽咯痰的方法、戒煙）2、備血和補液3、預(yù)防感染

三、手術(shù)前準(zhǔn)備的中醫(yī)辨證論治原則（一）針對患者現(xiàn)有的癥狀或不適進行辨證論治的原則。例：已確定手術(shù)治療的腫瘤患者，不宜拘泥于解毒散結(jié)的治法，應(yīng)針對目前臨床表現(xiàn)----如“咳嗽”、“不寐”、“發(fā)熱”、“郁證”、“虛證”等進行辨證。小結(jié)整體準(zhǔn)備：明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥；術(shù)前準(zhǔn)備排除手術(shù)禁忌癥；制訂手術(shù)方案。具體準(zhǔn)備：特殊準(zhǔn)備重要器官功能異常一般準(zhǔn)備復(fù)習(xí)思考題1．營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病及心、肺、肝、腎等重要器官病變的術(shù)前需要作什么特殊準(zhǔn)備，有關(guān)安全指標(biāo)是什么？2．術(shù)前的中醫(yī)辨證論治原則3．圍手術(shù)期術(shù)前處理的主要目的是什么？手術(shù)后處理

手術(shù)后的圍手術(shù)期處理，主要是采取各種措施，減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，促使病人盡快康復(fù)。

一般處理護送病人安返病房妥善固定引流生命監(jiān)測開出醫(yī)囑特別交代一、臥位二、活動和起床三、飲食和輸液四、縫線拆除切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。②可能污染切(Ⅱ類切口)，指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。③污染切口(Ⅲ類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。切口愈合分級①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。③丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。應(yīng)用上述分類分級的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“Ⅰ／甲”；胃大部切除術(shù)后切口血腫，則記以“Ⅱ／乙”，余類推。五、引流物的處理

1、注意引流管的固定與通暢

2、注意引流物的數(shù)量、顏色與性質(zhì)例：一膽總管切開T管引流病人術(shù)后3天T管脫出一結(jié)腸癌梗阻病人術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)引流管引出水樣液體700多ml一胃切除術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)胃管引出多量血性液體，血色素持續(xù)下降

----如何處理？六、各種不適的處理

1、疼痛2、發(fā)熱3、惡心，嘔吐4、腹脹5、呃逆

處理的關(guān)鍵在于判斷導(dǎo)致各種不適的原因例：一手術(shù)后5天病人傷口疼痛、發(fā)熱加重----如何處理？術(shù)后并發(fā)癥的處理一、術(shù)后出血二、尿潴留與尿路感染三、切口感染四、切口裂開五、肺不張與肺部感染六、下肢深靜脈血栓形成處理的關(guān)鍵在于預(yù)防！

例：

1、無菌操作、按層次縫合嚴(yán)密不留死腔、保持引流通暢、傷口護理-----防止切口感染

2、防止著涼、鼓勵深呼吸、咯痰、早期活動----預(yù)防肺部感染

3、術(shù)后早期下肢活動----預(yù)防下肢深靜脈血栓形成手術(shù)后的中醫(yī)辨證論治原則

1、證候特點術(shù)后早期（1～3天）：手術(shù)創(chuàng)傷、焦慮憂郁----氣滯血瘀、發(fā)熱津傷----“發(fā)熱”、“郁證”、“瘀證”、“不寐”、“淋證”等實證較為多見----祛邪為主。術(shù)后3～5天后：體溫下降，病邪漸退-----以“虛證”、“不寐”等為主要矛盾-----以益氣養(yǎng)陰、解郁安神、健脾開胃等為正治。2、已經(jīng)去除病灶（不能切除腫瘤的病例除外）-----術(shù)后應(yīng)按當(dāng)時癥候論治（辨證論治）。

3、“扶正祛