多重耐藥革蘭陰性菌 2014-10-28課件

革蘭陰性菌多重耐藥的現(xiàn)狀及防治內容大綱

多重耐藥菌防治多重耐藥菌耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株的定義多重耐藥菌的定義多重耐藥泛耐藥全耐藥多重耐藥菌XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122多重耐藥大腸埃希菌（1885年）克雷伯菌屬（1882年）腸桿菌屬（1960年）變形桿菌屬不動桿菌屬（1986年）銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌科非發(fā)酵菌不同種類細菌多耐藥的定義注釋G-菌不同種類細菌多耐藥的定義注釋（一）耐藥腸桿菌科細菌的注釋MDR：對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產ESBL,或對任何一種碳青霉烯類耐藥。XDR：對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類均耐藥，僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感。PDR：對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類、多黏菌素和替加環(huán)素全部耐藥。MDR：對16類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對16類抗菌藥物中的14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對16類抗菌藥物中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume18Number3,March2012。2011年多重耐藥歐美共識不同種類細菌多耐藥的定義注釋（二）耐藥銅綠假單胞菌的注釋MDR：除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥。XDR：1-5類全部耐藥，但對多黏菌素仍敏感。PDR：1-6類（包括多黏菌素）全部耐藥。MDR

對8類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR

對8類抗菌藥物中的6類或6類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR

對8類抗菌藥物中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume18Number3,March2012。2011年多重耐藥歐美共識。

多重耐藥防治

耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ANTIMICROBIALRESISTANCE?CID2002:34(1March)?637多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ChinJInfectChemother，Sep.2014，Vol，14，No.5多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ChinaLicensedPharmacistApr.2013，Vol.10No.4廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院4種G-菌檢出株數(shù)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院4種G-菌MDR檢出率廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院4種G-菌XDR檢出率廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2013年1月至2014年9月共檢出PDRE.coli2株內容大綱

多重耐藥防治

多重耐藥菌的耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

耐藥機理12345耐藥機理產生滅活酶靶位改變攝入減少（膜通透性下降）主動外運（外排泵）細菌產生生物被膜6細菌缺乏自溶酶產生滅活酶靶位改變耐藥機理使抗菌素在到達(細菌)靶位以前被修飾、被滅活，發(fā)揮不了抗菌活性，如：青霉素：β內酰胺酶；氨基糖苷的修飾酶：鈍化酶、滅活酶；喹諾酮類：DNA旋轉酶；紅霉素：乙酰化酶如β內酰胺酶主要作用位點是青霉素結合蛋白PBP；氨基糖苷類是核糖體的三酸式亞基；喹諾酮類主要作用靶位是拓撲異構酶Ⅱ和拓撲異構酶IV。這些靶位點發(fā)生改變后，抗菌藥物就結合不上去，造成耐藥細菌生物被膜耐藥耐藥機理是細菌在不利于其生長的環(huán)境下，產生藻酸鹽多糖使細菌相互粘連，形成膜狀物并附著于病灶的表面或導管內的一種現(xiàn)象。與浮游細菌相比，生物被膜細菌對抗菌藥物的抗性可提高10－1000倍，現(xiàn)有藥物難以清除生物被膜，造成感染反復發(fā)作。對抗菌藥物產生耐受性有六個機制，一個細菌可以有一個或多個機制同時存在多重耐藥菌往往有多個機制在同一個細菌中針對不同抗菌藥物同時存在，造成多種抗菌藥物的同時對其耐藥

多重耐藥菌防治多重耐藥菌的耐藥機制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

合理使用抗菌藥物：正確判斷MDR革蘭陰性菌感染患者存在一下高危因素：住院時間≥5天，入住ICU、既往接受抗菌素治療（90天內）、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感染風險院內感染既往接受頭孢菌素治療，留置尿管既往接受化療、皮質激素治療，粒細胞＜500/dl，住院時間延長＞20天首先考慮為ESBL菌株感染考慮銅綠假單胞菌感染住院時間延長＞15天，接受侵入性操作根據(jù)臨床表現(xiàn)和（或）體征評估，鮑曼不動桿菌感染多見合理使用抗菌藥物：多耐藥菌抗感染治療原則·根據(jù)藥敏試驗結果·聯(lián)合用藥：當感染由MDR菌或XDR菌引起時，聯(lián)合治療可使患者明確獲益。·通常需用較大劑量·療程常需較長·根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案·肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調整·常需結合臨床給予支持治療和良好的護理重度感染MDR、XDR腸桿菌感染抗菌藥物治療方案

根據(jù)藥敏藥物聯(lián)合治療替加環(huán)素+多粘菌素或磷霉素或氨基糖苷類、加酶抑制劑復合制劑+氨基糖苷類或多粘菌素或氟喹諾酮類藥物使用注意事項氨基糖苷類：不同藥物間呈部分交叉耐藥，對輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其他藥物聯(lián)合應用。用藥期間注意藥物耳腎毒性。氟喹諾酮類：腸桿菌科細菌對喹諾酮類耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測定結果選擇藥物。磷霉素：體外研究表明對部分耐藥菌有效，但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。MDR、XDR腸桿菌感染抗菌藥物注意事項

針對非發(fā)酵菌的抗菌藥物作用成分·銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮·鮑曼不動桿菌：主要抗菌作用成分是舒巴坦·嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮·伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮非發(fā)酵菌抗菌藥物治療根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的β內酰胺類或其他抗菌藥

非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合治療XDR/PDR2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療方案XDR/PDR鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識XDR/PDR鮑曼不動桿菌治療注意事項◆對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價值的用藥參考◆對于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進行聯(lián)合藥敏試驗◆聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎的聯(lián)合◆近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(包括中國)的耐藥率在50％以上

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥趨勢◆通常需用較大劑量；◆療程常需較長：鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療有學者推薦療程不小于2周無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴重并發(fā)癥，應延長療程：感染性心內膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周如為MDRAB、XDRAB、PDRAB顱內感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周XDR/PDR鮑曼不動桿菌治療注意事項2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識MDR

MDR銅綠假單胞菌感染治療方案PDR碳青霉烯類（亞胺培南）聯(lián)合阿米卡星或異帕米星體外抗MDR-PA時4.0%呈現(xiàn)協(xié)同作用，46.0%呈現(xiàn)部分協(xié)同作用霧化吸入氨基糖苷類和多肽類作為MDR-PA難治性肺炎靜脈治療的補充治療。

國外推薦在聯(lián)合治療的基礎上再加多黏菌素。銅綠假單胞菌感染抗菌藥物的治療方案2013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識

銅綠假單胞菌感染治療注意事項◆對耐藥PA感染患者應采用聯(lián)合治療，主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者，尤其是粒細胞減低和血流感染患者。多藥聯(lián)合治療可降低PA肺部感染患者的病死率。◆國外霧化吸入的抗菌藥物主要有氨基糖苷類（妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素）和多肽類（黏菌素、多黏菌素B)，作為靜脈治療MDR-P.A難治性肺炎的替代治療。

◆抗生物被膜藥物：14元環(huán)和15元環(huán)大環(huán)內酯類抗生素，能抑制生物被膜的形成，其中紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可與抗P.A藥物聯(lián)合應用治療PA生物被膜相關感染。喹諾酮類也有一定的抑制和破壞細菌生物被膜的作用。

◆療程：如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PA-HAP，則推薦10~14d療程，特殊情況下可以適當延長。歐美指南中通常推薦2周療程。◆在有結構性肺病變等慢性氣道疾病或長期機械通氣的患者中，可根據(jù)病情適當延長療程，但治療的目標應該是臨床表現(xiàn)好轉，而不應將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征。

◆

如果僅僅是呼吸道分泌物分離培養(yǎng)出MDR-PA而沒有臨床癥狀和影像學依據(jù)，可以暫時不需要抗感染治療。

銅綠假單胞菌感染治療注意事項

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥趨勢◆輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥?！袈?lián)合用藥：適用于嚴重感染、適用于嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、混合感染患者，或無法應用或不能耐受SMZ／TMP的患者，亦用于廣泛耐藥或全耐藥菌株感染的治療?！袈?lián)合治療方案通常以SMZ/TMP為基礎。◆嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素耐藥率高。2005年-2011年中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)資料顯示嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素的耐藥率最低。嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識◆嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物耐藥，在治療過程中還可發(fā)生敏感性的改變?！艉粑婪置谖镏信囵B(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌，應該判斷究竟是定植還是感染，如果僅有培養(yǎng)結果而沒有臨床癥狀或者影像學依據(jù)可以暫不治療?！敉Ｋ帒攸c參考臨床病情的改善、而非細菌學的清除。嗜麥芽窄食單胞菌感染治療注意事項中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng)。院感科對微生物培養(yǎng)結果及時跟蹤，若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌，立即通知臨床科室醫(yī)務人員。臨床科室接到通知后，應立即將該病人轉到單獨房間或同類病人房間并掛隔離標識。

臨床醫(yī)師應并做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用。院感科及時督促多重耐藥菌感染患者所在科室做好消毒隔離。感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。嚴格實施隔離措施23加強清潔和消毒工作4加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生11強化防控措施遵守無菌技術操作規(guī)程多重耐藥的防控123

建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理加強重點環(huán)節(jié)管理加大人員培訓力度

◆

G-菌多重耐藥菌的發(fā)展趨勢迅猛，如不盡快加以重視，則會很快達到感染“無藥可治”的困境。

◆控制需要臨床醫(yī)師、臨床藥師、微生物實驗室等各方面的共同努力，平時就要合理使用抗菌藥物，加強多耐藥菌感控管理和對多重耐藥菌的監(jiān)測。

◆對MDR、XDR、PDRG-菌的感染，要根據(jù)病人實際和細菌耐藥情況，選擇最適宜的抗生素，盡量做到個體化、聯(lián)合，較長療程用藥，杜絕不合理用藥。結語ThankYou!判斷腸桿菌科MDR、XDR、PDR相關的抗生素16類抗菌藥物為：氨基苷類、抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑、碳青霉烯類、非廣譜頭孢菌素類、廣譜頭孢菌素類、頭霉素類、氟喹諾酮類、葉酸代謝抑制劑、苷氨酰環(huán)素類、單環(huán)β內酰胺類、青霉素類、青霉素類+酶抑制劑、氯霉素類、膦酸類、多粘菌素類、四環(huán)素類

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011判斷銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR相關的抗生素

具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1、頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹喏酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4、氨基糖甙類（阿米卡星）5、加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6