如何撤機(jī)課件

如何撤機(jī)海醫(yī)附院ICU胡志華病例1患者女性，23歲，因咳嗽咳痰伴喘息2天，加重4小時來診。既往有哮喘病史。在院外積極治療無效4小時前開始出現(xiàn)大汗淋漓、端坐呼吸。入院時：BP175/95mmHg，P119次/分，R33次/分，雙肺大量哮鳴音；心電圖：竇速。血?dú)猓篎iO2:60%，pH7.31，PO245mmHg，PCO255mmHg，SO278%。處理：插管機(jī)械通氣2天，同時鎮(zhèn)靜、抗感染、解痙平喘等處理后，患者清醒、配合好，雙肺呼吸音清，無干性羅音，右肺底少許濕羅音，HR86次/分。血?dú)饨Y(jié)果：FiO2:35%，pH7.35，PO2105mmHg，PCO242mmHg，SO2100%。問題：如何撤機(jī)？

內(nèi)容概念

撤機(jī)程序

常用撤機(jī)方式

撤機(jī)及拔管困難的原因和處理

4123脫機(jī)的分類簡單脫機(jī)：患者順利通過首次SBT并成功脫機(jī)拔管。（55%）困難脫機(jī)：不超過3次SBT或距離首次SBT7天內(nèi)成功脫機(jī)拔管。（36%）延長脫機(jī)：超過3次SBT或距離首次SBT大于7天才成功脫機(jī)拔管。（6%）快速脫機(jī)呼吸機(jī)撤離脫機(jī)拔管困難脫機(jī)拔管后監(jiān)測拔管后護(hù)理規(guī)范脫機(jī)：參數(shù)、SBT、NPPV…….延長脫機(jī)4、及時脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題3、延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。1、缺乏對脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識，脫機(jī)指標(biāo)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU性2、過早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞和再次呼衰。1324？目前存在的問題

撤機(jī)撤機(jī)前的準(zhǔn)備工作正確分析和處理撤機(jī)失敗的原因非常規(guī)撤機(jī)方法常用撤機(jī)方法撤機(jī)原則撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)常用撤機(jī)方式直接撤離分次或間斷撤離1、直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PSV和PEEP降至正常撤除呼吸機(jī)：病人氧分壓≥60mmHg或SO2≥90%拔除人工氣道：撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時（2小時以上）病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵咳嗽和排痰：對撤機(jī)后病人尤為重要。2、分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對COPD病人常用方法：：T管試驗(yàn)：A/C通氣與帶T管自主呼吸交替進(jìn)行SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平BIBAP：未來脫機(jī)的主要模式之一MMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問題撤機(jī)前的準(zhǔn)備工作

1．呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善2．停用鎮(zhèn)靜藥物3．停用神經(jīng)肌肉阻滯劑4．神志恢復(fù)到正常狀態(tài)5．無膿毒癥或顯著發(fā)熱6．穩(wěn)定的心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正)7．電解質(zhì)紊亂已糾正8．代謝功能紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正9．預(yù)計近期沒有需要全麻的外科操作10．適當(dāng)?shù)臍怏w交換(動脈血氧合)：吸氧濃度FiO2≤0.4和呼氣末正壓（PEEP）≤5cmH2O情況下，PaO2≥60mmHg

（SaO2>90%），PaO2/FiO2≥15011．適當(dāng)?shù)暮粑媚芰?2．適當(dāng)?shù)乃叱窓C(jī)方案的制訂和實(shí)施無對照的臨床研究和隨機(jī)對照研究均已證明，為患者制訂一個切實(shí)可行的撤機(jī)方案，由醫(yī)生或呼吸治療師和ICU護(hù)士來實(shí)施，可改善撤機(jī)后果。每天檢查撤機(jī)方案可用于確定自主呼吸試驗(yàn)的準(zhǔn)備情況，決定應(yīng)用逐漸撤機(jī)的撤機(jī)進(jìn)度，或指導(dǎo)尋找撤機(jī)失敗的可治療的原因。制訂的撤機(jī)方案必須根據(jù)每例患者的情況個體化，方案實(shí)施過程中還需密切觀察患者的情況作出臨床判斷和一定的隨機(jī)處置能力，過分死板地實(shí)施方案，反可不必要地延長撤機(jī)和拔管時間。方案的制訂和實(shí)施還需適合不同ICU的情況。關(guān)于SBT問題此方法是積極的，在應(yīng)用升壓藥、核心體溫≤38℃、f/VT<105的情況下就可以做SBT，SBT可以30min-2h。那么，SBT通過就可以撤機(jī)，行不行？在延長撤機(jī)時間、增加并發(fā)癥和縮短撤機(jī)時間、增加重新插管危險之間尋找平衡。允許有一定的失敗率（15%-23%）。SBT的理想時間？有一隨機(jī)對照研究顯示，30min和120min的T型管試驗(yàn)，在撤機(jī)成功率上沒有差別。但該研究選擇的都是SBT的第一次試驗(yàn)，至于隨后的SBT或以其他方法進(jìn)行的SBT的理想時間仍不清楚，但可能要長于120min。例如，有一對75例COPD，機(jī)械通氣≥15d的患者的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)失敗的平均時間是120min。SBT前后的撤機(jī)鍛煉問題

大約75%的患者在初次SBT時即可達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。這些患者常可安全撤機(jī)和拔管。另外25%的患者顯示對SBT不能耐受，需要循序漸進(jìn)的較長撤機(jī)過程（即撤機(jī)鍛煉）。機(jī)械通氣時間較長,呼吸淺快,呼吸機(jī)依賴程度較高，SBT失敗者可應(yīng)用逐漸撤機(jī)的模式。逐漸撤機(jī)法有多種模式可以應(yīng)用，利用不同機(jī)制調(diào)整患者呼吸功。鑒定和糾正SBT或撤機(jī)失敗的可逆因素，將有利于撤機(jī)的成功。進(jìn)行SBT前要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)（適用于所有患者）1．PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%

和PEEP≤5cmH2O的情況下)；2．血流動力學(xué)穩(wěn)定（無或僅小劑量應(yīng)用升壓藥,

例如多巴胺≤5ｕｇ/[kg·min]）和沒有活動的心肌缺血。

附加標(biāo)準(zhǔn)(理想的標(biāo)準(zhǔn),有些研究者采用)1．撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量>5ml/kg，吸氣負(fù)壓

<－20～－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8～10mg/dl；3．核心體溫≤38℃～38.5℃；4．血清電解質(zhì)正常；5．意識狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。正規(guī)的SBT

篩查階段：先讓患者SBT數(shù)分鐘，以確定患者能否做更長的SBT，SBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV（5～8cmH2O）；②持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；③T型管法；④SIMV一般不用，要用就6L/min

因?yàn)闈M足撤機(jī)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)而直接撤機(jī)的患者中，幾乎有40%的患者需要重新插管，所以進(jìn)行SBT一般是指令性的。但對哪種SBT是理想的，尚存爭議。

表明患者能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)

客觀標(biāo)準(zhǔn)

1．SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.40-0.50）或PaO2/FiO2>150；

2．PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；

3．呼吸頻率≤35次/min；

4．心率≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加≤20%；

5．收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改變<20%。主觀標(biāo)準(zhǔn)：1．沒有增加呼吸功的體征,包括胸腹矛盾運(yùn)動，輔助呼吸肌的過度應(yīng)用。2．沒有其他窘迫的體征，如出汗或焦慮的征象。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序一般安排在上午拔管；向（清醒）患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；抬高頭部，和軀干成35-90°角；檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?；床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；具備隨時可重新插管的各種器械；吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管吸入濕化氧氣；鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；監(jiān)測重要體征、血?dú)馊绨l(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反應(yīng)，立即重新插管。撤機(jī)和拔管失敗的常見原因氣道分泌物潴留呼吸肌疲勞：

a、基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；

b、心輸出量降低；

c、低氧血癥

d、MV時人機(jī)對抗，呼吸肌功能儲備下降；上氣道阻塞有明顯的酸堿失衡呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜藥、高濃度吸氧。發(fā)生新的臨床情況：拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變。病例2：病人年齡大，COPD病史，上機(jī)時間長，呼吸肌無力，自主排痰功能差，同時存在營養(yǎng)不良。根據(jù)藥敏更換抗生素，加強(qiáng)支持治療（腸內(nèi)+腸外，輸注白蛋白），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，機(jī)械排痰，生長激素。先后逐漸降低支持呼吸次數(shù)、PSV，并過渡到CPAP+PSV間斷脫機(jī)，期間每天至少兩次血?dú)庠u估呼吸支持指標(biāo)。一周后脫