妊娠與病毒性肝炎課件

妊娠與病毒性肝炎一、概況

病毒性肝炎（包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）是法定乙類傳染病，具有傳染性較強、傳播途徑復雜、流行面廣、發(fā)病率高等特點；部分乙型、丙型、丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌，對人民健康危害極大。防治病毒性肝炎要貫徹預防為主的方針，采取綜合防治措施。二、妊娠期肝病的分類：妊娠期出現(xiàn)黃疸和肝功能損害的病例，統(tǒng)稱為妊娠期肝病，主要分兩類：

（一）、妊娠期合并發(fā)生，病原學與妊娠無關1、各型病毒性肝炎、肝硬變2、藥物性肝損3、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎4、敗血癥5、溶血性黃疸6、先天性非溶血性黃疸7、脂肪肝正常妊娠期肝功能變化

妊娠期肝臟形態(tài)、肝功能、肝組織學檢查一般無明顯變化。大約有1/2-2/3的孕婦可出現(xiàn)肝掌或蛛蛛痣，產(chǎn)后兩個月后消失。約2-6%的孕婦血清膽紅素輕度增高，一般小于35umol/L。血清白蛋白呈進行性下降，由于肝臟合成減少、消耗增多、血容量增加所致。A/G比值在孕早、中、晚期分別為1.32、1.21、0.84。球蛋白、纖維蛋白增加。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ常增加。血脂變化：膽固醇從孕4月起逐步上升，產(chǎn)前可達7.8-10.4mmol/L，甘油三脂和磷脂也增高，均于產(chǎn)后兩周恢復。血清酶學：AKP在孕3月起漸增，晚期可達2-4倍，產(chǎn)后4-6周降至正常，系胎兒發(fā)育和胎盤產(chǎn)生過多。如胎兒死亡，AKP即下降。ALT、AST在5%孕婦輕度升高，5’-NT、γ-GT、LDH可有不同程度升高，均于產(chǎn)后復常。胎兒血清AFP從孕6周半起升高，通過胎盤滲漏致母體血清AFP增高，產(chǎn)后12天復常。三、病毒性肝炎分型及診斷

（一）、病原學分型

目前肝炎病毒至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。庚型肝炎病毒（HGV）、TT病毒（TTV）的致病性尚有爭議，且目前國內(nèi)外尚無正式批準的診斷試劑可供檢測，因此不宜將HGV、TTV納入常規(guī)的病毒性肝炎的實驗室檢測。慢性肝炎輕、中、重度分型實驗室參考指標項目輕度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素（μmol/L）≤正常2倍＞正常2-5倍＞正常5倍白蛋白（g/L）≥3535～32≤32A/G≥1.41.0～1.4＜1.0γEP（%）≤2121～26≥26PTA（%）＞7070～6059～40CHE（U/L）＞54004500～5400≤45003、重型肝炎（1）急性重型肝炎（2周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?。?）亞急性重型肝炎（15天至24周）（3）慢性重型肝炎（在慢性肝病的基礎上）4、淤膽型肝炎5、肝炎肝硬化**由于病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復雜，切忌主觀片面地只依靠某一項或某一次檢查異常作出診斷，應根據(jù)流行病史、癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果及其動態(tài)變化，進行綜合分析，做好鑒別。（三）、臨床特點

1、甲型病毒性肝炎

由HAV引起，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，潛伏期2-7周，大多為隱性感染，人群中80%以上抗HAV-IgG陽性，顯性感染多見于兒童。自然病程3-4周內(nèi)好轉。妊娠合并甲型病毒性肝炎無宮內(nèi)感染及胎兒致畸的可能，但早產(chǎn)的危險性增加，分娩時可引起新生兒感染，應嚴格消毒隔離制度。

病原診斷：急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病第1周即可陽性，持續(xù)3-6個月后消失，對早期診斷十分重要，特異性高?？笻AV-IgG在急性期后期和恢復期早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年甚至終身，屬保護性抗體。有條件也可檢測血清和分泌物中HAV-RNA。成人急性乙肝80%以上均能自然恢復，不成為慢性攜帶者。慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)復雜、病情輕重不一。妊娠與肝炎互相影響，妊娠可使肝功能損害加重，易發(fā)生重型肝炎，妊高征及產(chǎn)后出血發(fā)生率高，但也有不少病例臨床表現(xiàn)不明顯。同時可造成胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息及死亡發(fā)生率增高。HBV母嬰傳播的三種方式：⑴宮內(nèi)感染，發(fā)生率5-10%左右，其機制可能為HBV可使胎盤屏障受損；HBV在胎盤組織中復制；HBV可通過精子傳給胎兒，父系傳播不容忽視。⑵分娩期傳播，主要是胎兒通過產(chǎn)道時吞入含有HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物、糞便，感染發(fā)生機率與產(chǎn)程時間的長短有關。

⑶分娩后的傳播，主要是密切接觸母親的唾液和母乳喂養(yǎng)有關。如母唾液HBsAg陽性，嬰兒陽性率為22%。有報告HBsAg、HBeAg陽性母親的乳汁HBV-DNA率高（57.9%），因此母乳喂養(yǎng)傳播乙型肝炎的危險性不可忽視。孕婦HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽性率越高，胎兒感染的機率越大。HBsAg及HBeAg陽性的母親所生的嬰兒，如不進行乙肝疫苗接種，大多成為HBV慢性攜帶者。病原診斷HBsAg：HBsAg陽性是HBV感染的特異性標志，但其本身無傳染性，HBsAg持續(xù)6個月陽性，提示慢性HBV感染；抗HBs：抗HBs是保護性抗體，表示集體有免疫力，不易感染乙型肝炎病毒；HBeAg：是HBV核心抗原的亞成分，反映病毒復制及傳染性的強弱；抗HBe：抗HBe抗體的出現(xiàn)，意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低，但發(fā)生HBV病毒變異時，病毒復制并未減少；抗HBc：抗HBc抗體包括HBc總抗體、抗HBc-IgM和抗HBc-IgG。慢性HBV感染者抗HBc抗體持續(xù)陽性3、丙型病毒性肝炎1989年美國首先發(fā)現(xiàn)了丙型肝炎，估計全世界有1億7千萬人感染HCV，其傳播途徑、臨床表現(xiàn)與乙型肝炎相同，但慢性化發(fā)生率更高。70%發(fā)展為慢性，其中20-50%經(jīng)過10-20年發(fā)展成肝硬化，1-2%發(fā)展為肝癌。潛伏期2-26周。丙肝確有母嬰傳播，并呈隱襲過程或慢性攜帶狀態(tài)。病原診斷：血清中出現(xiàn)HCV抗體可診斷為HCV感染。PCR技術檢測HCV-RNA陽性是病毒血癥的直接證據(jù)。5、戊型病毒性肝炎為RNA嗜肝病毒，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，我國新疆南部地區(qū)于1986年9月-1988年4月曾發(fā)生大流行，罹患人數(shù)119280例。國內(nèi)其它地區(qū)均陸續(xù)有散發(fā)病例。潛伏期2-8周。戊肝好發(fā)于青壯年，與甲肝相比，病情重，病程長，黃疸深，高黃疸病人需2-3月后才能自行恢復，少數(shù)病例病程長達6-12個月，但不轉變?yōu)槁?。病原診斷：急性期血清中可檢出高滴度的HEV-IgM，恢復期血清中可檢出低水平的HEV-IgG。孕婦對戊肝易感性高，并易重癥化。重型肝炎發(fā)生率高達38.1%。妊娠早、中、晚期戊肝病死率分別為1.58%、8.5%、21%。產(chǎn)后出血常見，早產(chǎn)、死胎、低體重兒增多。產(chǎn)時、產(chǎn)后母嬰傳播達20.8%，但未見宮內(nèi)傳播報道。6、TTV、HGV、SEN-V起病形式：多為隱襲性，約半數(shù)為亞臨床型，常在產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，僅1/3表現(xiàn)為急性起病。常有惡心、嘔吐、食欲減退、乏力等癥狀，應與單純孕吐相鑒別。孕中晚期合并肝炎患者肝臟腫大不易觸及，肝掌、蜘蛛痣發(fā)生率高；腹水發(fā)生率高（與肝炎及妊娠、分娩均有一定關系），而非孕期肝性腹水僅見于肝硬化或重型肝炎。隨著孕月增加，肝功能損害可加重，分娩可明顯加劇肝炎病情，甚至急轉直下，轉變?yōu)橹匦透窝?。血清白蛋白常降低?0-35g/L，嚴重可降至20g/L，需與重型肝炎或肝硬化相鑒別。四、鑒別診斷1、妊娠劇吐：常發(fā)生于妊娠早期，少數(shù)可持續(xù)至妊娠結束，約20%的病例有肝功能損害，臨床有劇吐，繼之出現(xiàn)血清膽紅素輕度增高、ALT輕～中度增高，但隨嘔吐控制肝功能可迅速好轉，治療上主要是糾正水、電解質(zhì)失衡、酸中毒及營養(yǎng)不良。2、妊高征性肝損害：本病屬小動脈痙攣和血管內(nèi)皮損害性疾病，可侵犯腦、心、腎及肝等器官，3、溶血、肝酶增高及血小板減少綜合征（HELLP）：1954年Pritchard首先報告，之后國內(nèi)均有陸續(xù)報道。約10～20%妊高征病人可發(fā)生HELLP。是妊高征的一種特殊表現(xiàn)，也可能是DIC在妊高征中的早期表現(xiàn)。發(fā)病機理可能是全身小動脈痙攣、血管內(nèi)皮細胞損害致血小板聚積消耗、紅細胞破碎、肝細胞損害。分為三級Ⅰ級PLT≤50×109/LⅡ級PLT＞50×109/L～＜100×109/LⅢ級PLT＞100×109/L～＜150×109/L臨床特點：（1）常在孕36周前后發(fā)病，90%病人有右上腹疼痛，60%有水腫，而高血壓與水腫呈輕度。（2）幾乎均有肝臟損害，但不嚴重，ALT輕至中度升高，黃疸與溶血及肝損有關，增高程度不一。（3）微血管病變?nèi)苎?，可見帶刺紅細胞及紅細胞碎片。（4）血小板減少，可呈進行性下降，與病情嚴重相關。（5）本病進展快，并發(fā)癥多，如DIC、胎盤早剝、腎功能衰竭、肺水腫、心衰、肝包膜出血，因此應密切監(jiān)護，根據(jù)病情變化及時采取不同治療措施，如止痙、鎮(zhèn)靜、降壓、擴容、利尿、補充血漿、白蛋白、血小板，及時使用皮質(zhì)激素，預防感染等。（6）對母嬰均有影響，易致胎死宮內(nèi)，如能及時終止妊娠，可明顯降低母嬰死亡率。4、脂肪肝：肥胖、飲酒、糖尿病是本病的常見原因，在肝臟疾病中僅次于病毒性肝炎居第二位。國內(nèi)流行病學調(diào)查，人群中發(fā)生率為8.8-12.9%。2000年9月我國制定了脂肪肝的診斷標準（草案），確定了臨床診斷標準和分型標準。單純脂肪肝患者多無癥狀，或僅有輕度乏力、上腹脹，肝臟腫大，B超診斷脂肪肝的敏感度為90%，準確性為85-91%。脂肪肝為慢性疾病，妊娠期間也可合并存在。不要誤診為妊娠急性脂肪肝。5、妊娠急性脂肪肝：本病過去母嬰死亡率在50%以上，近10年來隨著人們對本病的認識和重視，母嬰死亡率已下降至15-22%及36-42%，但易與重型病毒性肝炎混淆。發(fā)病機理為脂肪代謝紊亂，致肝內(nèi)大量脂肪沉積（微囊泡型）。本病有以下特點：（1）多發(fā)生于初次妊娠，多為雙胎及男胎孕婦，在妊娠第30-40周開始。（2）妊娠期間多伴浮腫、高血壓及蛋白尿。（3）起病急，進展快，常以消化道癥狀開始，數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、神志不清及腹水等肝病表現(xiàn)，同時可并發(fā)胰腺炎、低血糖、早期腎功能衰竭。肝臟不縮小，無壓痛。（4）實驗室檢查：血片中有巨大血小板，并可見幼稚紅細胞，紅細胞有嗜堿性彩點；尿膽紅素陰性，尿酸增高；血淀粉酶及BUN、Cr增高，多數(shù)病人SB≤171umol/L，ALT≤400IU/L；肝炎病原學標志物陰性。（5）B超、CT顯示脂肪肝圖像。（6）肝形態(tài)無縮小，組織學呈嚴重脂肪變性，油紅O染色陽性，一般無肝細胞壞死。（7）治療關鍵是及時終止妊娠，對于輕型患者尚未到分娩期，有少數(shù)學者認為在密切監(jiān)測下，也可繼續(xù)妊娠。5、ICP：發(fā)病率為4%，在妊娠期肝病中僅次于病毒性肝炎，占第二位。發(fā)病機理尚不清楚，一方面可能是易感孕婦在遺傳誘因作用下對雌激素和孕激素的敏感性增加，使膽管細胞和肝細胞膜成分發(fā)生改變；另一方面，雌激素和孕激素使膽汁的硫化和膽酸的轉運不良，從而導致肝內(nèi)膽汁淤積。主要表現(xiàn)有：（1）幾乎100%患有瘙癢，并先于黃疸，但二者也可同時發(fā)生。（2）黃疸輕度升高，95%病例SB＜85umol/L，以直接膽紅素為主，96%在分娩后2周內(nèi)消退。（3）自覺良好，無惡心、嘔吐及乏力。（4）血液生化及肝活檢顯示肝內(nèi)膽汁淤積，ALT正?；蜉p度升高，膽汁酸升高3-10倍以上，早于瘙癢及ALT變化。（5）有家族性及復發(fā)性。（6）產(chǎn)后不留后遺癥。（7）本病對胎兒影響大。由于胎盤滋養(yǎng)層細胞水腫、絨毛膜間質(zhì)水腫、雌激素刺激胎兒腸道引起糞染羊水以及慢性胎盤功能不全造成胎兒供氧不足，引起早產(chǎn)（37.2%）、胎兒窘迫（3.2%）、胎死（8%），因此凡過去有早產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒窒息史，再次妊娠又出現(xiàn)本病，應嚴密監(jiān)測胎兒，估計可以進行人工撫育者，應及時終止妊娠，以免胎兒死在宮內(nèi)。五、妊娠合并肝炎治療原則妊娠合并肝炎與非孕期肝炎基本相同1、休息、營養(yǎng)（高蛋白、低脂、高維生素、糖量適當，并根據(jù)不同病情進行調(diào)整）。我們體會，不論急性或慢性肝炎，有明顯的乏力和消化道癥狀、或ALT顯著增高、或出現(xiàn)黃疸，均應住院治療，以免延誤治療時機。2、積極護肝治療按不同病情可選用復方益肝靈、齊墩果酸、門冬氨酸鉀鎂，病重時可加用促肝細胞生長因子、思美泰、泰特等，不主張IFN-α、Lamivudine抗病毒治療，也不宜應用化IFN–γ、中成藥抗纖維化治療。免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽，長期應用對胎兒、新生兒的胸腺發(fā)育是否有影響也不清楚。3、密切監(jiān)測病情及胎兒情況4、重型肝炎應加強支持、積極護肝治療，做好產(chǎn)前各項準備，適時終止妊娠5、預防母嬰傳播六、產(chǎn)科處理1、一般肝炎患者重點防治出血和感染，做好產(chǎn)前準備，有條件經(jīng)陰道分娩者，防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。陰道分娩指征：經(jīng)產(chǎn)婦，胎兒小，宮頸條件好，估計產(chǎn)程順利，如不具上述條件，應采取剖宮術。2、產(chǎn)后處理：胎兒娩出后應仔細檢查胎盤和產(chǎn)道損傷情況，及時使用催產(chǎn)素，對產(chǎn)后大出血者，應補充鮮血和凝血因子等。根據(jù)我院收治28例妊娠合并重型肝炎中，出血率高達75%，死亡率71.4%，大出血的主要原因是凝血因子合成減少和血小板降低所致。重肝合并DIC時，肝素應用要慎重，臨產(chǎn)或分娩結束24小時內(nèi)發(fā)生DIC者，以補充療發(fā)為主（鮮血或血漿），不可貿(mào)然使用肝素。3、產(chǎn)后避免應用止痛劑及對肝臟有損害的抗生素等藥物，由于產(chǎn)后病情可急劇惡化，仍需密切觀察。七、婚育醫(yī)學意見（一）婚配問題1、各型肝炎急性期或活動期暫緩結婚2、急性甲型、戊型肝炎治愈后，不影響婚配和妊娠3、乙型肝炎可經(jīng)性傳播，婚前應查HBV-M，如一方陽性，陰性一方應接種乙肝疫苗，全程免疫，待血清抗-HBs陽轉后再結婚為安全4、慢乙肝患者如肝功能損害，應在病情穩(wěn)定（6月-2年）再結婚為妥（二）妊娠問題1、甲肝、戊肝無宮內(nèi)傳播，不必人工流產(chǎn)及引產(chǎn)，但應注意新生兒感染。2、HBV攜帶者，一般對圍產(chǎn)兒無不良影響，為防母嬰傳播，應在懷孕前檢查HBV-DNA定量。3、慢乙肝和肝