妊娠期用藥原則課件

妊娠期用藥原則內容妊娠期母體與胎兒的藥代動力學特點藥物對胎兒毒性的判斷妊娠期用藥原則妊娠期常用藥物及注意事項常見妊娠疾病用藥分析用藥劑量體循環(huán)中藥物濃度吸收作用位點的藥物濃度藥理效應臨床反應毒性療效分布于組織中的藥物消除代謝排泄藥動學PK藥效學PD藥代動力學特點胎兒對致畸物的反應“全”或“無”（死亡或正常）456789345678

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胎兒期（月）

胚胎期（周）

卵裂期（周）中樞神經(jīng)系統(tǒng)下肢下肢

心臟上肢眼耳唇面部上顎牙外生殖器高敏感區(qū)主要結構異常較低敏感期功能或/和較小的結構異常藥物對胎兒毒性的判斷藥物對胎兒毒性的判斷1、藥物經(jīng)胎盤至胚胎或胎兒的量2、藥物暴露于胎兒的確切時間及長度3、受藥物暴露的時間4、親、胎兒、胎盤的生理狀態(tài)5、藥物的親和性6、同時受其它化學藥物、輻射等的影響藥名給藥孕期不良影響沙立度胺早期四肢長骨多處缺損、指趾畸形、短肢或無肢“海豹肢體畸形”，心臟、眼、耳、腎、聽覺缺損及鎖肛。氨甲蝶呤早期無腦兒、腦積水、腭裂、流產環(huán)磷酰胺早期四肢及外鼻畸形、腭裂、耳缺損苯丁酸氮芥早期腎、輸尿管缺損、腭裂己烯雌酚妊娠期女胎青春期患陰道腺病，男胎女性化、睪丸發(fā)育不良雄激素早期女胎男性化丙硫氧嘧啶妊娠期成骨遲緩、智力低下、甲狀腺腫甲巰嘧啶早期長期應用甲狀腺機能低下腎上腺皮質激素早期手指畸形、先天性白內障、長骨發(fā)育不全早期腭裂、無腦兒、并指畸形、死胎、成骨遲緩藥名給藥孕期不良影響苯妥英鈉妊娠期腭裂、唇裂、心臟、骨骼發(fā)育不全苯巴比妥妊娠期四肢畸形、肝、腦缺損氯丙嗪妊娠期腦發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變氯氮草早期唇裂、腭裂甲丙氨酯早期先天性心臟病水楊酸類妊娠期腎畸形、中樞神經(jīng)損害、發(fā)育障礙、新生兒紫癜、死胎非那西丁妊娠期腎、骨骼畸形美可洛嗪早期唇裂、腭裂、小肢癥、腦脊髓功能障礙苯海拉明妊娠期唇裂雙香豆素妊娠期軟骨發(fā)育不良、顱內出血、死胎華法林早期小頭畸形、大腦發(fā)育不良、先天性失明鏈霉素妊娠期耳聾4、必須用藥時，應根據(jù)孕婦病情需要選擇有效且對胎兒比較安全的藥物：（1）能單獨用藥就避免聯(lián)合用藥（2）用結論比較肯定的藥物（3）藥物應選擇最小有效劑量，最短使用時間（4）盡量選用已經(jīng)在妊娠期廣泛應用，并且具有良好安全記錄的藥，而不是選用具有理論優(yōu)勢而未被證實的新藥妊娠期常用藥物及注意事項

美國FDA根據(jù)藥物對胎兒的致畸的情況，將藥物對胎兒的危害等級分為A、B、C、D、X5個級別：A類：在人類有對照組的研究中，證明對胎兒無危害。包括多種維生素，孕期維生素制劑，但不包括大劑量維生素制劑。B類：動物實驗中證明對胎仔無危害，但尚無在人類的研究；或動物實驗證明有不良作用，但在人類有良好對照組的研究中未發(fā)現(xiàn)此作用。

C類：尚無很好的動物試驗或人類的研究，或者動物實驗對胎兒有不良作用，但在人類尚缺乏可利用的資料。很多在妊娠期常用的藥物屬于此類。D類：已有證據(jù)證明對胎兒有危害，但在孕期應權衡利弊，在利大于弊時，仍可使用。X類：已證明對胎兒的危險明顯大于任何益處。本類藥物禁用于妊娠或即將妊娠的患者。

抗感染藥物安全使用

青霉素（B）：過敏時可權衡利弊選用阿奇霉素（B）頭孢菌素類（B）：可通過胎盤，由于孕期清除率比較高，較安全。紅霉素（B）：(較難通過胎盤)；螺旋霉素（C）：治療弓形蟲感染

慎用甲硝唑、奧硝唑（孕早期禁用）、氯喹；利福平（C）、異煙肼、乙胺丁醇；克林霉素（B）

紅霉素酯化物該類抗生素可導致孕婦肝內膽汁淤積癥和肝實質損害，引起轉氨酶升高、肝腫大及阻塞性黃疸等，其發(fā)生率高達40％，這可能與酯化物的高敏反應有關，該類藥物妊娠全過程避免應用。如依托紅霉素（無味紅霉素）、琥乙紅霉素等。抗菌中草藥大青葉有直接興奮子宮平滑肌的作用，故量大可導致早產，孕婦應慎用；板藍根和大青葉屬同類植物，也應慎用妊娠期常用藥物及注意事項禁用

氨基糖苷類（耳毒性，前庭損害）、四環(huán)素（牙齒和骨骼異常）、氟喹諾酮類（動物研究：不可逆的關節(jié)病，胎兒軟骨發(fā)育）、磺胺（高膽紅素血癥，核黃疸）及甲氧芐啶、呋喃妥英（新生兒溶血）、氯霉素（骨髓抑制，灰嬰綜合癥）抗菌中（成）藥穿心蓮可對抗孕酮，抑制絨毛滋養(yǎng)細胞生成，可導致流產，孕早期禁用。六神丸是清熱消腫藥，其有效成分為蟾酥，還有麝香，可引起子宮收縮，引起流產或早產，故孕婦禁用

解痙止抽藥物

硫酸鎂(B)：安全，無致畸作用。母體與胎兒血藥濃度一樣。分娩前后大量應用，可能導致新生兒肌張力下降嗜睡，呼吸抑制，產后應監(jiān)測新生兒。產前2h避免使用。孕婦禁用其導瀉。

吲哚美辛(B/D)

：硫酸鎂治療失敗的早產，但可引起新生兒壞死性小腸結炎，腎衰、動脈導管關閉等、母體產后出血。禁用于羊水過少、可疑胎兒腎臟或心臟異常。（國內資料禁用）

倍他米松/地塞米松：美國婦產科協(xié)會的國立衛(wèi)生組織委員會（NIH）推薦符合使用倍他米松/地塞米松的婦女為24-34周進行解痙治療的所以早產婦女。首選倍他米松，因其肌注次數(shù)少，是唯一能降低新生兒死亡率的藥物，

抗高血壓藥

中樞性降壓藥(B)：肼屈嗪（口服，無致畸）,甲基多巴（可用于孕婦）

、β受體阻斷藥(C)：拉貝洛爾（口服安全）

受體阻斷藥(C)：酚妥拉明（孕婦可用，尤適用于重度先兆子癇合并心力衰竭，曾有孕婦做嗜鉻細胞瘤降壓試驗時致死的個案報道，應慎用；注意藥物相互作用）

血管擴張藥(C)：硝普鈉（僅用于重度先兆子癇，可通過胎盤，用量過大可引起胎兒氫化物中毒及顱內壓增高，還可影響胎盤血流量而危及胎兒）

鈣拮抗劑(C)：

硝苯地平（本品不降低子宮胎盤的血流灌注。但舌下含化可引起母親嚴重低血壓和胎兒抑制，嚙齒類動物試驗有致畸胎作用，妊娠期禁用）；

尼莫地平（僅用于妊高癥并發(fā)腦病時）利血平：可通過胎盤，晚期應用可致新生兒鼻塞，肌張力下降，禁用

ACEI(C)：新生兒期長期腎衰，頭骨骨化，腎小管不發(fā)育，新生兒無尿。禁用

β受體阻斷劑(C)

：生長發(fā)育受限，新生兒心動過緩，低血糖。禁用利尿藥：呋塞米（C）（可影響胎盤灌注）；氫氯噻嗪（B/D）（無致畸報道，可使胎兒及新生兒產生黃疸、血小板減少；長期應用可致電解質紊亂）

鎮(zhèn)靜劑地西泮(D)：動物實驗有致畸作用；人類有個例報道致腭裂及肢體畸形，但大樣本研究未發(fā)現(xiàn)其致畸率增加。孕早期、分娩前和分娩時禁用。巴比妥類(D)：動物實驗表明有致畸性；孕婦長期大量應用可出現(xiàn)胎兒宮內發(fā)育遲緩，新生兒藥物撤退綜合征，孕期慎用。鋰鹽：過去認為是致畸藥物，可引起嚴重心臟畸形及開放性神經(jīng)管畸形。1992年一項包括148例患者的研究表明，新生兒心臟畸形發(fā)生率為2.8%。現(xiàn)FDA將其分為D級。氯丙嗪(C)：并不增加先天畸形的發(fā)生率，但分娩過程中應用，應注意對新生兒呼吸產生抑制作用，及對新生兒肌張力的影響。

解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林（C\D）：大樣本研究證明早孕期應用不增高致畸率。但孕晚期應用，影響孕婦血凝并可致羊水過少、胎兒動脈導管過早關閉等。有研究認為孕期小劑量長期應用是安全的。

對乙酰氨基酚(B)：妊娠各期短期應用是安全的。吲哚美辛、布洛芬（B\D）：用藥時間長、用藥量大可導致胎兒動脈導管關閉過早，充血性心力衰竭、水腫等，應避免使用。

降糖藥胰島素(B)、磺酰脲類、甲苯磺丁脲（動物致畸）

抗癲癇藥物

癲癇本身可增加畸形率抗癲癇藥物阻止葉酸代謝，致畸

苯妥英苯比妥常伴有葉酸缺乏撲癇酮（Donaldson,1989）卡馬西平丙戊酸英國亦有補充葉酸4mg/日，可降低畸形率的報告。葉酸：孕婦每日服用0.4mg，葉酸屬A級藥物，對孕婦是安全的，但如每日劑量超過0.8mg就成為C級藥物。

抗凝藥肝素為（C）：分子量大，不易通過胎盤，對胎兒幾乎無影響，孕期可用。但是產后可能增加母體出血危險，監(jiān)測。先兆流產者禁用。香豆素類（X）：禁用

子宮收縮抑制藥利托君（B）：20周后的研究表明，不增加畸形危險，可通過胎盤屏障，使胎兒或新生兒的心率改變，低血糖。沙丁胺醇（C）：延緩早產。不良反應：心臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用(心臟病、糖尿病、甲亢禁用)硝酸甘油：用于產前、產中、產后子宮舒張

消化系統(tǒng)用藥抗酸藥（B）：鋁碳酸鎂（無便秘腹瀉）、水和氫氧化鋁（便秘）慎用質子泵抑制藥（B）：

埃索美拉唑、蘭索拉唑：慎用

奧美拉唑（有嬰兒先天性異常報道）、雷貝拉唑（動物致畸）：禁用（易通過胎盤）

泮托拉唑：孕早期禁用H2受體阻斷劑（B）：可通過胎盤，禁用胃粘膜保護藥（C）：膠體果膠鉍、復方鋁酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、胃三聯(lián)、米索前列醇（子宮收縮）禁用，硫糖鋁（孕早期慎用）

維生素維生素A

維生素A5,000IU/日無害，量過多可以致畸。Rothman等（1995）報告，在20,000孕婦中，》10,000IU先天性畸形率將為1/57。美國大學婦產科科學會（1995）意見，致畸劑量在25,000－50,000IU/日維甲異酸

可在早孕階段致畸，腭裂，眼距過遠，心臟、大血管畸形，小耳或無耳。

57例早孕時用，16%流產，19%有大畸形。（Lammer等，1987）維生素D：過量可致胎仔畸形。維生素K3:臨產前不宜使用，大劑量時可導致新生兒（特別是早產兒）高膽紅素血癥、溶血性貧血、黃疸。

娛樂性藥物酒精：胎兒酒精綜合癥（出生之前和之后受限，特征性面容）有報道子代白血病發(fā)病率增加、無有效治療措施、目前尚不了解酒精的安全劑量可卡因：生長延遲，胎盤早剝，子宮破裂，禁用煙草：已證明孕期吸煙對胎兒影響有量效關系（Stillman等，1986）吸煙量增加，流產、低體重兒、圍產兒死亡、胎盤早期剝離發(fā)生率增加。但對煙草的研究中并未顯示胎兒大畸形率增加。

中成藥（慎用或禁用）1、清熱解毒類：如六神丸，在懷孕早期服用可能引發(fā)眙兒畸形，孕后期服用易致兒童智力低。而含有牛黃等成分的中成藥，因其攻瀉下之力較強，易致孕婦流產。2、活血化瘀類：此類祛瘀活血力強，可刺激子宮、反射性引起子宮收縮、導致胎兒官內缺血缺氧，使眙兒發(fā)育不良產生畸形，甚至引起流產或死胎。如七厘散、小金丹、云南白藥3、消食導滯類：如檳榔四消丸、清胃和中丸、九制大黃丸、香砂養(yǎng)胃丸、大山楂丸等，都具有活血行氣效，故易致流產。4、祛風濕類：大活絡丸、天麻丸、華佗再造丸、傷濕祛痛膏等。5、理氣類：具有疏暢氣機，降氣行之功效的中成藥，如術香順氣丸、十香止痛丸、氣滯胃痛沖劑。6、瀉下類：有通導大便、排除腸胃積滯或攻逐水飲、潤腸通便的中成藥，如十棗丸、舟車丸、麻丸、潤腸丸等，因攻下力甚強，有損胎氣。7、利濕類：如利膽排石片、膽石通等，皆具何化濕利水、通淋瀉濁之功效，故孕婦不宜服用。常見妊娠疾病用藥分析妊娠期高血壓

病理改變：全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌注減少血容量：妊娠晚期較正常孕婦低，血液濃縮，腎臟血流減少，腎小球濾過率下降，肌酐升高，清除能力下降胎盤血流灌注減少，胎盤功能下降鎮(zhèn)靜：地西泮2.5-5mg，tid，po，地西泮脂溶性高，蛋白結合率99%，半衰期20-70h，妊高癥婦女若存在腎功能不全時，應減量。降壓:酚妥拉明,用于血管痙攣性疾?。?-10mg，20-30min后可按需重復給藥。酚妥拉明靜脈注射后2min達血藥濃度峰值，血漿蛋白結合率54%，半衰期19min，主要由肝代謝，13%的藥物以原型從尿中排出。妊高癥者，給予高劑量時應考慮其腎臟功能，以免出現(xiàn)心動過速、心律失常、低血壓的不良反應。硝苯地平：控釋片30mg，qd；緩釋片10-20mg，bid，緩釋膠囊20mg，Q12h?？梢种谱訉m平滑肌作用，與硫酸鎂合用時有協(xié)同作用。妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）ICP者，VitK吸收減少，凝血異常，多數(shù)伴有轉氨酶升高，胎兒出現(xiàn)