處方書寫管理辦法課件

處方書寫管理辦法醫(yī)醫(yī)院目的：

加強處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。處方書寫原則2處方必須用藍(lán)色墨水鋼筆或毛筆、圓珠筆書寫。

處方書寫要求字跡務(wù)必清晰，絕對不可潦草，以免造成誤差，甚至釀成事故。必須按處方格式完整填寫，不應(yīng)漏項，否則為不完整處方。

醫(yī)師不得為本人或家屬開處方。

處方格式

（一）前記包括患者姓名、性別、年齡、費別、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等。處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。年齡必須寫實足年齡；嬰幼兒寫日、月齡（必要時，嬰幼兒要注明體重。）

臨床診斷應(yīng)與所使用的藥物作用相符。（二）正文１以Rp或R（請取）標(biāo)示：分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。藥品名稱處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名(或商品名)。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法(TAT、smz等)，不得使用分子式代替。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

（二）正文２劑型、規(guī)格及數(shù)量藥品劑型應(yīng)加說明，如片、粉、膠囊、酊、合劑、浸膏、粒、藥膏等。注射劑以支為單位尚需注明含量。藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯字書寫清楚。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（mL）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。（二）正文3用法用量藥物用法必須注明，口服不標(biāo)，皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈點滴、局部用藥（涂搽部位）、含漱、舌下含服、點眼、點鼻、灌腸、納肛等。每次用藥量和用藥次數(shù)也必須書寫清楚。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，當(dāng)用藥量超出常用量或極量時，處方醫(yī)師應(yīng)在旁加寫“?。?！”符號并加簽全名。不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。（三）后記

醫(yī)師簽名/或加蓋醫(yī)師簽章，處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。試用期醫(yī)師、實習(xí)生、見習(xí)生、進(jìn)修生開具的處方，須注明書寫處方人并經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽章，方有效，責(zé)任由簽章醫(yī)師負(fù)責(zé)。處方簽名形式為（帶教醫(yī)師章/實習(xí)或進(jìn)修醫(yī)師名）。處方用藥適宜性審核

對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。處方的審核

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。

處方常見不規(guī)范現(xiàn)象（一）字跡潦草不清涂改后不簽字不寫實足年齡診斷書寫不規(guī)范，有不規(guī)范的縮寫和簡寫，字跡潦草不清處方藥品超過五種注射劑與內(nèi)服藥及外用藥同一張?zhí)幏教幏匠Ｒ姴灰?guī)范現(xiàn)象（二）藥品名稱書寫不規(guī)范以商品名代替通用名不寫劑型不寫藥品規(guī)格藥品數(shù)量、劑量的單位不準(zhǔn)確用法、用量書寫不規(guī)范規(guī)范處方樣本(一)

規(guī)范處方樣本(二)

規(guī)范處方樣本(三)