總論復(fù)習(xí)課件

外科護(hù)理學(xué)第十四講復(fù)習(xí)體液失衡的常見表現(xiàn)：容量失調(diào)：濃度失調(diào)：成分失調(diào)：

體液量呈等滲性改變，僅引起細(xì)胞外液量的改變。

由于細(xì)胞外液量的改變引起滲透壓發(fā)生改變。

與細(xì)胞外液中的離子成分改變相關(guān)的病理變化，但不影響滲透壓。第二節(jié)體液代謝的失衡低滲性缺水[定義]

又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)丟失，但失水<失鈉或攝水>攝鈉。血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。[臨床表現(xiàn)]

缺鈉程度分為三度：輕度缺鈉：<135mmol/L，乏力頭暈，口渴不明顯中度缺鈉：<130mmol/L，除上述表現(xiàn)外，惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙重度缺鈉：<120mmol/L，意識障礙進(jìn)行性加重，抽搐痙攣、腱反射↓，休克高滲性缺水[定義]

又稱原發(fā)性缺水。水、鈉同時(shí)缺失，但失水>失鈉或攝鈉>攝水。血清鈉>150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。[臨床表現(xiàn)]

缺水癥狀體征最為常見，分輕,中,重度。輕度——缺水量占體重2-4%，主訴口渴中度——4-6%，極度口渴，煩躁，皮膚彈性下降等重度——〉6%，狂躁、譫妄、昏迷低鉀血癥:<

3.5mmol/L[臨床表現(xiàn)和診斷]神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓：肌無力（四肢→軀干、呼吸?。┫δ苷系K：蠕動(dòng)慢，腸麻痹、便秘等心臟功能異常：節(jié)律異常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者心跳停止。

ECG——S-T段壓低，T波低平，U波明顯等。代謝性堿中毒：反常性酸性尿[處理原則]

去除病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。

途徑：口服（食物、藥物）與靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀原則：見尿補(bǔ)鉀：>40ml/h或>500ml/d時(shí)方可補(bǔ)鉀。劑量不宜過多：KCL3-6g/d濃度不宜過高：KCL<3g/L速度不宜過快:KCL1.5-3g/h應(yīng)用大劑量K+靜滴時(shí)，需心電監(jiān)護(hù)[處理原則]立即停止輸注或口服含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高食物。對抗心律失常:

10%葡萄糖酸鈣+等量25%G降低血清K+濃度使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：NaHCO3、合成代謝↑促進(jìn)K+排泄：應(yīng)用陽離子交換樹脂等透析療法三、鈣代謝異常低鈣血癥表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增加急癥處理：

10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推第三節(jié)酸堿平衡與失衡

一、代謝性酸中毒[定義]

指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多。[臨床表現(xiàn)]

呼吸系統(tǒng)：深而快，呼氣中帶有酮味中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡或煩躁神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌張力、腱反射↓或消失其他：面部潮紅，心率加快，BP減低

[處理原則]：

積極處理原發(fā)病輕者可自行糾正，重者5%NaHCO3糾酸（忌過快、過量）預(yù)防并發(fā)癥—低鈣、堿中毒。二、代謝性堿中毒：[臨床表現(xiàn)]：

呼吸系統(tǒng)、精神異常[處理原則]

1、注重原發(fā)病的治療2、處理并發(fā)癥，見尿補(bǔ)鉀3、嚴(yán)重者盡快中和過多的HCO3-護(hù)理措施：一、維持適當(dāng)?shù)捏w液量

1、體液量不足的護(hù)理

補(bǔ)液治療同時(shí)病因治療邊治療、邊觀察、邊調(diào)整靜脈補(bǔ)液治療不是唯一途徑補(bǔ)液的注意事項(xiàng)補(bǔ)液原則：定量、定性、定時(shí)補(bǔ)液原則：定量：包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。定性：補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型。

等滲—平衡鹽液、等滲鹽水；高滲—補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔；低滲—補(bǔ)鈉鹽定時(shí)：原則——先快后慢，一半前8h輸完，

另一半在16h均勻輸入。第三章外科休克病人的護(hù)理分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但無主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)[臨床表現(xiàn)與診斷]第二節(jié)低血容量性休克一、失血性休克[處理原則]補(bǔ)充血容量和止血。二、損傷性休克[處理原則]快速補(bǔ)充血容量，對癥處理，應(yīng)用抗生素。第三節(jié)感染性休克

Septicshock

[臨床表現(xiàn)]根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。處理原則：休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用一、補(bǔ)充血容量：

恢復(fù)有效循環(huán)血量1專人護(hù)理2迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌4記錄24h出入量以供參考5密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度二改善組織灌注：休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流?？剐菘搜澋膽?yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)用過程中監(jiān)測BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補(bǔ)足情況下方可使用擴(kuò)血管藥物。第六章手術(shù)前后病人的護(hù)理

1、呼吸道準(zhǔn)備指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽排痰；有吸煙嗜好者術(shù)前2周戒煙；肺部感染或咳膿痰者；有哮喘發(fā)作者用地米作霧化吸入。特殊準(zhǔn)備:

心臟病心律失常者貧血者長期低鹽飲食、服利尿劑者心梗、心衰者[護(hù)理評估]手術(shù)類型和麻醉方式1、按手術(shù)期限分：擇期、限期、急癥手術(shù)2、按手術(shù)范圍分：大、中、小、微創(chuàng)手術(shù)3、麻醉方式：全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)阻滯護(hù)理措施一、一般護(hù)理二、生命體征的觀察：

T、P、R（保持呼吸道通暢）、BPR：

防止舌后墜鼓勵(lì)排痰和深呼吸警惕ARDS和肺部感染有胸腹帶者，包扎松緊適宜三、體位：半坐臥位（利于呼吸、引流和減輕疼痛）

四、切口護(hù)理五、引流管的護(hù)理六、常見不適(discomfort)的護(hù)理

疼痛pain

發(fā)熱fever

惡心嘔吐nauseaandvomiting

腹脹abdominaldistension

呃逆hiccups

尿潴留retentionofurine控制疼痛的護(hù)理措施：

妥善固定各引流管指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)保護(hù)傷口指導(dǎo)非藥物措施使用度冷丁、鎮(zhèn)痛泵等藥物止痛用藥前評估:

疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度以確定原因血壓偏低應(yīng)減量膀胱是否充盈有無腹脹健康教育向病人講解早期活動(dòng)的意義：

呼吸、血液、消化、泌尿術(shù)后出血切口感染切口裂開肺部并發(fā)癥尿路感染深靜脈栓塞手術(shù)后常見的并發(fā)癥有：肺部并發(fā)癥（肺炎、肺不張、肺部感染）：肺不張的預(yù)防：指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽排痰；有吸煙嗜好者術(shù)前2周戒煙；肺部感染或咳膿痰者；全麻病人拔管前吸凈分泌物及取體位；胸部物理治療；胸腹帶松緊適宜；注意口腔衛(wèi)生和保暖。深靜脈栓塞

護(hù)理：

忌患肢靜脈輸液抬高患肢并制動(dòng)，硫酸鎂濕敷禁忌局部按摩抗凝、溶栓治療同時(shí)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測保護(hù)性使用靜脈

第八章營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

NutritionalSupport第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：

指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。優(yōu)點(diǎn)：營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理給藥方便，費(fèi)用低廉有利于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性無嚴(yán)重并發(fā)癥原則：

凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選EN。禁忌征:

胃腸功能差者，如腸梗阻、腹瀉等[腸內(nèi)營養(yǎng)的投與方法]一、投入途徑：

1、經(jīng)口

2、管飼：經(jīng)口攝入受限或不足者采用。經(jīng)鼻胃管：適胃腸功能良好者，短期<4W經(jīng)鼻腸管：適胃功能不良、易誤吸、胃腸減壓者胃造瘺、空腸造瘺二、輸注方式：分次給予連續(xù)輸注并發(fā)癥：1、誤吸及吸入性肺炎：多見經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。

原因：

胃排空遲緩喂養(yǎng)管移位：突然嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液物體位不當(dāng)咳嗽、嘔吐反射受損精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑護(hù)理措施：選擇合適體位—半臥位估計(jì)胃內(nèi)殘留量病情觀察2、腹瀉原因：伴同用藥腸內(nèi)營養(yǎng)劑的成分含量營養(yǎng)液的滲透壓↑低蛋白血癥營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過低護(hù)理措施：控制濃度、滲透壓控制量、速度調(diào)節(jié)溫度避免污染變質(zhì)伴同用藥的應(yīng)用開始時(shí)間第三節(jié)腸外營養(yǎng)一、概述腸外營養(yǎng)（PN）：系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng)（TPN）：當(dāng)病人被禁食所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)稱之為全胃腸外營養(yǎng)。四、輸注方法1、全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixtureTNA）方式將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后在輸注。

2、單瓶輸注六、并發(fā)癥及其防治1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥：氣胸：最常見，多見于老年、體弱者。血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞：最嚴(yán)重導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性靜脈炎：局部濕熱敷、更換輸液部位、抗凝消炎軟膏2、感染性并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染3、代謝性并發(fā)癥（1）非酮性高滲性高血糖性昏迷：表現(xiàn)：血糖升高、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂甚至昏迷處理：停輸G，輸?shù)蜐B或等滲鹽水，加RI。（2）低血糖性休克：處理：推高G或含G液即緩解。預(yù)防：TNA。（3）高脂血癥或脂肪超載綜合征（4）肝膽系統(tǒng)損害4、TNA液的保存和輸注：

配制后若暫不輸，4℃保存，并在24小時(shí)內(nèi)輸完。不宜添加其他藥物。

24小時(shí)均勻緩慢輸入。護(hù)理第九章外科感染病人的護(hù)理

第一節(jié)概述[定義]外科感染(surgicalinfection)：指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、器械檢查或有創(chuàng)性檢查、治療后的感染。[感染的轉(zhuǎn)歸]炎癥局限，吸收:人體抵抗力強(qiáng)、有效治療炎癥擴(kuò)散：致病菌毒性大量多、人體抵抗力↓轉(zhuǎn)為慢性感染：致病菌毒性與人體抵抗力處相持狀態(tài)1、局部表現(xiàn)：典型征象2、全身癥狀：發(fā)熱頭痛、腰背痛、乏力納差、出汗心悸等不適嚴(yán)重者代謝紊亂，營養(yǎng)不良，貧血甚至感染性休克3、器官—系統(tǒng)功能障礙4、特異性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)[診斷要點(diǎn)]局部、全身癥狀體征WC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高；分泌物或血培養(yǎng)可明確致病菌[處理原則]局部處理：

患部制動(dòng)抬高、局部用藥、理療、手術(shù)等全身治療：主要包括支持療法和抗生素治療。一、癤和癰癤(furuncle)：一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)散至周圍組織。癰(carbuncle)：相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或多個(gè)癤融合成。保持癤癰周圍皮膚清潔避免擠壓未成熟癤癰及感染灶伴全身反應(yīng)者注意休息和營養(yǎng)膿腫切開引流者及時(shí)換藥，嚴(yán)格無菌操作護(hù)理二、急性蜂窩織炎定義：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)——不易局限，與周圍正常組織無明顯界限。特殊部位：口底、頜下和頸部會陰部、下腹部切口三、丹毒

定義：由?-溶血性鏈球菌感染的皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥病變，多好發(fā)于面部、下肢?？谇粷?、鼻竇炎、足癬易引起反復(fù)發(fā)作。

護(hù)理要點(diǎn)：臥床休息，抬高患肢，予被動(dòng)活動(dòng)保持個(gè)人衛(wèi)生，積極防治口咽炎、足癬等及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素第四節(jié)

全身性感染定義：指致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。指伴有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如T、循環(huán)、R等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。膿毒癥sepsis：菌血癥bacteremia：[臨床表現(xiàn)]全身性化膿性感染征象全身——寒戰(zhàn)高熱、頭痛頭暈、神志、VS、體液酸堿失衡消化系統(tǒng)——惡心嘔吐、腹脹嚴(yán)重者——感染性休克，可有肝腎損害輔助檢查：WC顯著↑，氮質(zhì)血癥、蛋白尿，血培養(yǎng)等處理原則：1、處理原發(fā)感染灶：及時(shí)、徹底處理感染灶靜脈導(dǎo)管感染——拔除導(dǎo)管為首要措施。腸源性感染——早期腸道營養(yǎng)、補(bǔ)液、腸道生態(tài)制劑2、控制感染：應(yīng)用抗生素3、全身支持療法一般護(hù)理：

心理護(hù)理嚴(yán)格無菌操作營養(yǎng)支持保證休息睡眠嚴(yán)密觀察病情變化監(jiān)測體溫變化保證用藥及時(shí)準(zhǔn)確提供氧治療護(hù)理措施第五節(jié)特異性感染

一、破傷風(fēng)tetanus

定義：指破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的一種特異性感染。主要病因：缺氧環(huán)境臨床表現(xiàn)

前驅(qū)癥狀：頭痛、打呵欠、咬肌酸脹等

典型癥狀——肌肉強(qiáng)直性痙攣、陣發(fā)性抽搐

最早征象：

咀嚼肌→牙關(guān)緊閉

典型征象：

“苦笑”面容

體位：

“角/側(cè)弓反張”

神志：

始終清醒

并發(fā)癥：骨折、尿潴留、窒息、心衰等

病程：

3—4周，病后1周內(nèi)發(fā)作頻繁[預(yù)防]及時(shí)徹底清創(chuàng)：高錳酸鉀+雙氧水+甲硝唑人工免疫——主動(dòng)：破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)：TAT1500-3000U[處理原則]清除毒素來源——徹底清創(chuàng)中和游離毒素：TAT、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白控制解除痙攣：鎮(zhèn)靜解痙藥、冬眠1號防治并發(fā)癥：呼吸道、水電失衡、骨折等一、一般護(hù)理1、減少外界刺激，避免誘發(fā)因素環(huán)境要求——靜、暗、溫濕適宜、備好急救藥品物品治療集中有序重癥需專人護(hù)理，避免內(nèi)源性誘因護(hù)理措施第十一章燒傷傷員的護(hù)理

2、臨床分期：急性滲出期:2-3h最快,8h達(dá)高峰,48h開始回吸收。感染期:淺度——蜂窩織炎深度——全身性感染，2-3天/2-3周修復(fù)期：傷后5-8天開始，伴感染期。淺度—自行修復(fù)，深Ⅱ°—?dú)埓嫔掀u融合，Ⅲ°—植皮臨床表現(xiàn)和診斷1、燒傷面積：手掌法新九分法：

“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三會陰一。”2、燒傷深度：三度四分法

分類損傷深度特點(diǎn)痛覺愈合Ⅰ?表皮層紅斑狀，干燥，無水皰過敏3-7天，無瘢痕短期色素沉著淺Ⅱ?表皮+真皮淺層紅腫，水皰大小不一劇烈2周，無瘢痕色素沉著深Ⅱ?表皮+真皮深層去皰皮紅白相間遲鈍3-4周，有瘢痕Ⅲ?皮膚全層及皮下等臘白--焦黃--炭化消失小面積收縮愈合，一般植皮3、燒傷嚴(yán)重程度4、吸入性損傷病史——燃燒現(xiàn)場相對封閉；呼吸道刺激癥狀——咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；其他癥狀——口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物5、其他部位損傷:顏面、手、關(guān)節(jié)、生殖器吸入性損傷的護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補(bǔ)液過量，少