多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征“一條鎖鏈的最薄弱環(huán)節(jié)決定了他

的強(qiáng)度，當(dāng)前次斷裂的地方加固后，總會有一個(gè)新的弱點(diǎn)出現(xiàn)來檢驗(yàn)鎖鏈的強(qiáng)度?！薄狤dwardD.Churchill1簡介1病因和發(fā)病機(jī)制1診斷和治療1預(yù)防1爭論和展望簡介“鏈條中的薄弱環(huán)節(jié)”“序貫性系統(tǒng)衰竭”“多系統(tǒng)進(jìn)展性衰竭”“Multipleorganfailure”11972年Churchill11973年Tilney11975年Baue11977年Eiseman1這種綜合征表現(xiàn)驚人的相似，盡

管其實(shí)原因可能各異；1具有這種表現(xiàn)的患者預(yù)后取決于衰竭器官系統(tǒng)的數(shù)目；1多器官衰竭通常由威脅生命的感

染引起，偶爾首發(fā)癥狀是未經(jīng)治療的感染。器官系統(tǒng)衰竭患者預(yù)后不僅取決于衰竭系統(tǒng)的數(shù)目，而且包括各系統(tǒng)功能障礙的嚴(yán)重程度。膿毒癥(sedsis)研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)它與多臟衰密切相關(guān)。111995年我國正式采納MODS的命名。11991年(芝加哥)美國胸科醫(yī)師學(xué)院和心臟重癥醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)MOF

MODS1重要概念多器官功能障礙綜合征(Multipleorgandysfunction

syndrome

，

MODS)流行病學(xué)1文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%內(nèi)科系統(tǒng)感染中為12%急診大手術(shù)后為8%~22%

大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥為30%~50%1在危重癥患者特別是在ICU中多見。1Baue1993~1998數(shù)據(jù)庫MODS發(fā)病率為16%總體來看相當(dāng)高。

MODS誘發(fā)因素多種多樣，發(fā)病率有差異，MODS的死亡率也相當(dāng)高在很多報(bào)道的引言中都這樣寫到：MODS是ICU患者死亡的首要因素器官衰竭的數(shù)目越多，死亡率也越高。111單個(gè)器官衰竭者為11%兩個(gè)者為20~30%三個(gè)者為50~70%四個(gè)者為85~100%11+1＞21多米諾現(xiàn)象病因感染性和非感染性兩大類因素insult

SIRS

SepsisSeptic

Shock

MODSSevere

Sepsis

infection

70%左右的MODS由感染

引起，特別是嚴(yán)

重感染引起的敗

血癥。主要致病

菌是大腸桿菌和

綠膿桿菌。

其他

全身感染、感染性病因①全身感染②非菌血癥性臨床敗血癥

(nonbacteremicclinicalsepsis)111肺部感染占全身感

染原發(fā)灶的50%，

老年人以此為原發(fā)病因最多。1腹腔感染占全身感

染原發(fā)灶的40%

，青壯年MODS以此

發(fā)病率高。40%50%10%全身感染

肺腹腔其他特點(diǎn)：在病人發(fā)生MODS后找不到

感染灶或血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。常見原因:腸道細(xì)菌移位和全身性炎癥反應(yīng)。非菌血癥性臨床敗血癥1112、非感染性病因共同特點(diǎn)：①可有全身感染癥狀；②細(xì)菌血培養(yǎng)陰性；③血內(nèi)毒素陰性；④炎癥介質(zhì)大量。1常見：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)

和休克等。感染中毒癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征菌血癥外傷燒傷其他胰腺炎真菌血癥寄生蟲血癥病毒血癥感染發(fā)病機(jī)制1目前沒有一個(gè)統(tǒng)一、完全的學(xué)

說可以解釋MODS全過程。1大量研究提出了很多學(xué)說，均是從不同角度切入，強(qiáng)調(diào)了不

同的致病因素。1有一些學(xué)說已經(jīng)得到了學(xué)界的共識。11、全身性炎癥反應(yīng)綜合征1全身性炎癥反應(yīng)綜合征是MODS

中最重要的發(fā)病環(huán)節(jié)。1多核型中性粒細(xì)胞(PMN)主要參與SIRS的效應(yīng)細(xì)胞1巨噬細(xì)胞1內(nèi)皮細(xì)胞⑶其他參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)參與SIRS的主要炎性介質(zhì)⑴細(xì)胞因子

⑵補(bǔ)體1111SIRS的出現(xiàn)代表了炎癥反應(yīng)對臨床感染遏制作用的失敗，可以發(fā)生：1或③雖然局部炎癥反應(yīng)遏制了微生物及

其產(chǎn)物，但強(qiáng)烈的局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)信號釋放到全身。1②即使病原體仍被限制在局部，但其產(chǎn)

生的內(nèi)毒素或外毒素釋放入血，達(dá)到全身；1①病原體突破了機(jī)體的防御作用，達(dá)到

全身；1①原發(fā)致病因素過于強(qiáng)烈且持續(xù)

存在；1②原發(fā)打擊后又遭受二次打擊；1③胃腸道屏障功能損害及衰竭。全身炎癥反應(yīng)將會失控，機(jī)體遠(yuǎn)隔部位器官功能受損，啟動(dòng)和加速M(fèi)ODS的發(fā)生、發(fā)展。1SIRS的發(fā)展過程中隨著促炎介質(zhì)的增多，體內(nèi)開始產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎介質(zhì)，如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體等。適度的代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)有助于控制炎

癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但過度的CARS可產(chǎn)生免疫功能抑制、加強(qiáng)對

感染的易感性，出現(xiàn)感染或創(chuàng)傷早期的免疫功能損害。1代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,

CARS)指在感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可

引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。MODS正常時(shí)SIRS和CARS相互平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。SIRS和CARS任何一方面作用明顯占優(yōu)勢時(shí)都會打破平衡，表現(xiàn)為SIRS或CARS，他們都是對體內(nèi)炎癥反應(yīng)失控的反映。無論矯枉過正，還是不足都會對機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。致炎反應(yīng)

抗炎反應(yīng)CARS平衡SIRS①細(xì)胞內(nèi)ATP儲存下降以及鈣超載；②多種溶解酶及氧自由基，造成細(xì)胞損傷；③引起無復(fù)流現(xiàn)象；④產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)誘發(fā)MODS。1缺血—再灌注可引起嚴(yán)重的SIRS，也可引起CARS的激活。12、缺血—再灌注損傷13、腸屏障損傷和腸道菌群移位1細(xì)菌移位(bacterialtranslocation)1腸源性感染(intestinalinfection)發(fā)病過程1目前對MODS的發(fā)病過程無統(tǒng)一認(rèn)識同源性/序貫性發(fā)病過程雙相預(yù)激學(xué)說1同源性發(fā)病過程在機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或其它應(yīng)激條件下，在低灌流缺氧中內(nèi)毒素、炎癥免疫失調(diào)、代謝障礙等多個(gè)因素參與下，多個(gè)臟器同時(shí)發(fā)生功能不全、衰竭，即同源性MODS。1序貫性發(fā)病過程MODS

是從某一易損器官的功能不全、衰竭開始，繼

而導(dǎo)致其它器官序貫的發(fā)生功能不全、衰竭；其中某個(gè)器官的功能下全、衰竭在一定條件下由于“負(fù)荷轉(zhuǎn)嫁”可引起其它器官的功能不全、衰竭，即臟器相關(guān)學(xué)說。1①同源性/序貫性發(fā)病過程1首次打擊對臟器功能造成損傷；1引起機(jī)體自穩(wěn)機(jī)制破壞；1削弱機(jī)體各項(xiàng)防御及抗炎機(jī)制；1為機(jī)體遭受二次打擊提供了重要條件，起到“預(yù)

激作用”。1二次打擊作用于人體，“反應(yīng)性上調(diào)”的機(jī)體

產(chǎn)生超常反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)導(dǎo)致失控的SIRS。1SIRS持續(xù)存在或被加強(qiáng)，導(dǎo)致廣泛細(xì)胞破壞，臟器功能受損，MOaS發(fā)生發(fā)展。1②雙相預(yù)激學(xué)說診斷1多發(fā)傷、復(fù)合傷1傳統(tǒng)綜合征：如肝腎綜合征1臨終狀態(tài)1復(fù)蘇失敗：24h內(nèi)前提區(qū)別臨床特征

(Deitch的概述)1衰竭的器官通常并不來自直接的損傷1從原發(fā)傷到發(fā)生器官衰竭有一時(shí)間間隔1并非所有病人都有細(xì)菌學(xué)證據(jù)1>30%病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)1明確并治療感染未必能提高病人的存活率性器官損傷；1在病理學(xué)上MODS缺乏特異性。率很高；1高代謝狀態(tài)；1組織細(xì)胞缺氧；治愈后多不留永久臨床表現(xiàn)，病死1來勢兇猛，發(fā)展急劇，循環(huán)不穩(wěn)定1有希望逆轉(zhuǎn)病理變化，化更難。1標(biāo)準(zhǔn)不一，國際上仍然沒有明確

地制定出MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要量第4階段器官衰竭頻死感血管活性藥物維持血壓,

水腫混合靜脈血氧飽和

度下降或明顯升高高碳酸血癥,氣壓傷少尿,血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定腹瀉,缺血性腸炎轉(zhuǎn)氨酶升高,嚴(yán)重黃疸骨骼肌委縮,乳酸酸中毒昏迷不能糾正的凝血障礙

增多或減少第1階段休克正?；蜉p度煩躁容量需要增加輕度呼堿少尿,利尿劑反

應(yīng)差胃腸脹氣正?；蜉p度膽汁

淤積高血糖,胰島素

需要量增加意識模糊正常或輕度異常呼吸急促,呼堿

低氧血

癥肌酐清除率下降,輕度

氮質(zhì)血癥不能耐受食物高膽紅素血癥,凝血酶

原時(shí)間延長高分解代謝嗜睡血小板降低,白細(xì)胞一般情況循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟胃腸道肝臟代謝中樞神經(jīng)系

統(tǒng)血液系統(tǒng)急性呼吸窘迫

綜合征嚴(yán)重低

氧血癥氮質(zhì)血癥,有血

液透析指征腸梗阻,應(yīng)激性

潰瘍黃疸代酸,高血糖昏迷凝血功能異常第2階段復(fù)蘇急性病容,煩躁高動(dòng)力狀態(tài),容量依賴第3階段

高分解代謝一般情況差休克,心排血量

下降MODS的臨床分期和特征收縮壓低于60mmH8，并持續(xù)LV以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定急性起病，動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度(PaO2/FiO2≤200mmHg；無論有否應(yīng)

用d33d(，X線正位胸片見雙側(cè)肺浸潤，肺動(dòng)脈楔壓≤L8mmH8或無左房壓力升

高的證據(jù)血肌酐＞LLLumol/1伴有少尿或多尿，或需要血液凈化治療血膽紅素＞tV

umol/1，并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常值兩倍以上，或出現(xiàn)

肝昏迷上消化道出血，ZVV出血量超過V00ml，或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物，或出

現(xiàn)消化道壞死或穿孔血小板＜g0×L06/1或降低Zg%，或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(0l0)不能為機(jī)體提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎

縮、無力等表現(xiàn)格拉斯哥昏迷評分＜L分循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟肝臟胃腸血液代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)多器官功能障礙綜合征基本診斷標(biāo)準(zhǔn)1嚴(yán)重程度評分

標(biāo)準(zhǔn)1對于成人，我國采用在1995年10月廬山全國危重

病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上通過的“MODS病情分期診斷及嚴(yán)重

程度評分標(biāo)準(zhǔn)”。注意1受累臟器病情的嚴(yán)重程度不可能完全一致功能受損/衰竭早期/衰竭期1按照程度評定；1功能受損期是發(fā)生MODS

的先兆，應(yīng)予特別重視，是降低

病死率的關(guān)鍵；1與APACHEⅢ評分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用，能較精確地評定病情的

嚴(yán)重程度，有助于每個(gè)分期病情嚴(yán)重程度的分級及預(yù)后判斷；1小兒和老年人有其相應(yīng)的生理特點(diǎn)，有各自相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療1病因治療1早期臟器功能支持1代謝支持治療1針對SIRS切斷病理通路1MOaS發(fā)生后的器官支持和臟器功能監(jiān)測1其他治療1凡原發(fā)病未能去除或有效控制者，預(yù)后極差。1早期臨床還沒有任何器官衰竭跡象，MODS已經(jīng)產(chǎn)生和存在。1最初針對原發(fā)病的治療實(shí)質(zhì)上就是MODS治療

的開始。積極治療原發(fā)疾病、避免和消除誘發(fā)因素，是防治MODS的關(guān)鍵1一、病因治療。1注意保護(hù)腸道厭氧菌，以對抗腸道需氧致病菌侵人腸壁和易位。1外科感染徹底清創(chuàng)、早期引流仍是主要方法1對于肺部及其它難以引流的深部感染灶抗生素治療臨床上一旦發(fā)生了MODS

，才開

始臟器支持治療，常不能降低病死率，因此早期進(jìn)行臟器功能支持也是防治MODS

的關(guān)鍵之一。1二、早期臟器功能支持1111111．早期呼吸支持其目的在于早期保持肺泡張開或再張開而防止缺氧和低氧血癥。高頻通氣(HFV)呼吸終末正壓通氣(PEEP)高頻正壓通氣(HFPPV)機(jī)械通氣是有效的治療手段。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)間歇指令通氣(IMV)間歇輔助通氣(IAV)1目前比較前沿

的是在無創(chuàng)機(jī)械通

氣(NIPPV)的參與下進(jìn)行的序貫通氣

治療，可以更好的

減少機(jī)械通氣的并

發(fā)癥。。休克是MODS發(fā)生的重要因素，患

者在休克時(shí)組織、器官血液灌注和氧供明顯不足，將會引發(fā)SIRS，最終導(dǎo)致MODS1早期糾正微循環(huán)灌注不足是防治MODS的

重要措施12．早期循環(huán)支持1注意：復(fù)蘇中不僅要糾正明顯的代償性休

克，而且要糾正隱性代償性休克。1輸血、補(bǔ)液1血管活性藥物1維生素C和E隱性代償性休克(CovertCompensatedShock)隱性代償性性休克沒有低血容量的表現(xiàn)，看似復(fù)蘇“成功”的背

后卻隱藏著內(nèi)臟器官缺血，尤其是

胃腸缺血。由于不能用常規(guī)方法檢

測，在臨床上常被忽視。1復(fù)蘇的目標(biāo)是糾正組織細(xì)胞缺氧，我們就不應(yīng)該滿足于體循環(huán)穩(wěn)定，而應(yīng)把糾正缺血缺氧的焦點(diǎn)聚向胃

腸道這一對缺血敏感而又可能對全身產(chǎn)生重大危害的內(nèi)臟缺血器官。1防止急性腎小管壞死和急性腎

功能衰竭1肝臟保護(hù)和防治急性肝功能障礙的支持1防止和處理應(yīng)激性潰瘍1腦保護(hù)治療13．其他臟器支持三、代謝支持治療高代謝狀態(tài)是MODS的外在表現(xiàn)，同時(shí)具有重要發(fā)病學(xué)意義。①氧的供需失衡和細(xì)胞氧利用障礙；②能量物質(zhì)分解代謝亢進(jìn)，旁路代謝激活、亢進(jìn)。MODS強(qiáng)調(diào)對正常代謝途徑支持和對不利旁路代謝抑制傳統(tǒng)“營養(yǎng)支持”“代謝支持”機(jī)體處于一種失控的“爆炸”或“燃燒”狀態(tài)11111①胃腸道營養(yǎng)可以促進(jìn)分泌型IgA的生成，調(diào)整腸道菌群，

促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有效地防止應(yīng)激性潰瘍，恢復(fù)或防止胃腸粘膜屏障功能破壞，減少或預(yù)防腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位進(jìn)人機(jī)體內(nèi)。在機(jī)械通氣的病人，可以消除膽汁郁積，減少發(fā)生無結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)。1②谷酰胺氨基酸對保存骨骼肌、維持腸粘膜完整和預(yù)防細(xì)菌易位均有作用，而靜脈輸注的谷酰胺制劑昂貴，因此應(yīng)鼓勵(lì)口服飲食，并經(jīng)口補(bǔ)給谷酰胺或谷氨酸鹽。1③腸道補(bǔ)充某些成分氨基酸還可以改善肝功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，提高肝臟蛋白質(zhì)合成。1④飲食中可選擇性加人可抑制不良旁路代謝的營養(yǎng)物質(zhì)，如精氨酸、食物中核苷酸?？梢砸种撇糠盅装Y介質(zhì)釋放作用。1(一)清除及拮抗炎癥介質(zhì)1目前認(rèn)為，“細(xì)菌——內(nèi)毒素——炎性介質(zhì)并治”將是MODS

治療的新對策。1四、針對SIRS切斷病理通路1SIRS在MODS的發(fā)病環(huán)節(jié)中起重要的作用，因此，治療的著

眼點(diǎn)勢必會落在針對SIRS的治療上。②受體拮抗劑④其他炎癥反應(yīng)抑制劑⑥中藥①單克隆抗體③前列腺素⑤凝血調(diào)節(jié)劑⑦血液凈化療法CRRT(ContinuousRenalReplacementTherapy)1(二)糖皮質(zhì)激素1多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，連用7~10天的地塞米松10mg／d或甲基

強(qiáng)的松龍80~240mg／d或氫化可的松80~240mg／d，

對減輕患者過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)有一定的幫助，還可降低患者的死亡率。1(三)清除或拮抗內(nèi)毒素1在選用有針對性的抗主素同時(shí)，不但要防治菌群紊亂，而且要采取清除內(nèi)毒素的措施。1(四)清除活性氧別嘌呤醇；維生素E；維生素C；1五、MODS發(fā)生后的器官支持和臟器功

能監(jiān)測1各類人工器官及器械等均有積極的支持作用。1(一)循環(huán)系統(tǒng)1血壓、脈搏、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等監(jiān)測，了解心臟循環(huán)功能狀況，積極糾正休克，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療心臟功能衰竭。1(二)肺1監(jiān)測：呼吸基本狀況、血?dú)夥治?/p>