危重患者腸道功能障礙及監(jiān)測(cè)

重癥患者腸道功能障礙與監(jiān)測(cè)正常腸道功能功能：消化(Digestion

)吸收(Absorption

)排泄(Evacuation

)屏障(Defense

)分泌(Secretion

)胃腸功能障礙定義發(fā)展

20世紀(jì)50年代，“腸功能衰竭”即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今，但是沒有完整的含義。

1956，IrvingM定義：“功能性腸道減少，不能滿足食物的消化吸收”。

1981，F(xiàn)leming與Remington定義：“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量”。

2000，Deitch定義：“腸功能障礙”定義為腹脹，不耐受食物5天以上；而“腸功能衰竭”則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎。

黎介壽認(rèn)為胃腸功能障礙的概念比“腸衰竭”的概念更準(zhǔn)確，應(yīng)包括粘膜屏障功能障礙、消化、吸收障礙和動(dòng)力障礙三個(gè)方面。胃腸功能障礙定義發(fā)展

重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：“腸功能障礙”或“胃腸功能障礙”是指重癥患者胃腸道出現(xiàn)粘膜屏障功能、消化、吸收功能和動(dòng)力障礙等相關(guān)問題，包括腹脹、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、無(wú)結(jié)石性膽囊炎、腸粘膜屏障損害，腹腔高壓甚至包括腸梗死等一組臨床表現(xiàn)。重癥患者的胃腸功能障礙

AGI

I級(jí)(Acute

gastrointestinal

injury)代表自限性的胃腸道功能改變，向胃腸道功能損害或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加

AGI

II

級(jí)胃腸道功能障礙需要干預(yù)才能恢復(fù)

AGI

III

級(jí)胃腸道功能衰竭是AGI

II級(jí)經(jīng)干預(yù)措施后仍不能

恢復(fù)正常的狀態(tài)

AGI

IV

級(jí)是可直接危及生命的非常嚴(yán)重的胃腸道功能衰竭胃腸功能障礙分級(jí)ⅣⅢ危重患者腸道功能障礙發(fā)生率ⅠⅡ胃腸功能障礙評(píng)分與疾病嚴(yán)重度胃腸功能評(píng)分與APACHE2評(píng)分密切相關(guān)胃腸功能障礙評(píng)分與疾病嚴(yán)重度胃腸功能評(píng)分與SOFA評(píng)分密切相關(guān)胃腸功能障礙評(píng)分與病人死亡率的關(guān)系腸道評(píng)分越高病人死亡率越高危重病人的腸屏障功能障礙

有效的循環(huán)、氧供

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

組織特需的營(yíng)養(yǎng)(tissue

specific

nutrient

)

減少損害屏障的因素粘膜屏障的維護(hù)條件“腸-肝循環(huán)”假設(shè)通透性增加缺血缺氧細(xì)菌內(nèi)毒素易位胸導(dǎo)管炎癥信號(hào)淋巴系統(tǒng)血液循環(huán)“腸-淋巴-胸導(dǎo)管循環(huán)”假說(shuō)口腸粘膜通透性監(jiān)測(cè)：測(cè)定尿乳果糖與甘露醇吸收比(LMR)LMR比值增大，說(shuō)明腸通透性增高，腸屏障功能損害

乳果糖(L)：通過絨毛緊密連接處細(xì)胞旁通道吸收

甘露醇(M)：小腸微孔直接吸收

腸粘膜受損，通透性增加，乳果糖吸收增加，甘露醇吸收變化不大 優(yōu)點(diǎn)：不受腸道排空，心排量和尿量等因素的影響粘膜屏障功能障礙的監(jiān)測(cè)粘膜屏障功能障礙的監(jiān)測(cè)

循環(huán)D-乳酸測(cè)定

由胃腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生，體內(nèi)能清除但是速度緩慢，腸粘膜絨毛損傷，腸屏障破壞，導(dǎo)致D-乳酸吸收入血

D-乳酸升高與腸道屏障功能破壞程度和通透性有關(guān)粘膜屏障功能障礙的監(jiān)測(cè)

血漿內(nèi)毒素測(cè)定

腸屏障完整，內(nèi)毒素不吸收入血

屏障破壞導(dǎo)致血中內(nèi)毒素升高

重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通

臨床表現(xiàn)為：腹脹、嘔吐、腹腔高壓

伴發(fā)胃腸動(dòng)力障礙的患者平均ICU滯留時(shí)間較無(wú)胃腸動(dòng)力障礙者長(zhǎng) 伴發(fā)胃腸動(dòng)力障礙患者的死亡率明顯增高腹脹、胃腸動(dòng)力障礙胃腸動(dòng)力障礙監(jiān)測(cè)

腸鳴音監(jiān)測(cè)：

聽診器-----主觀、可靠性

電子聽診器----客觀、可靠性胃腸動(dòng)力障礙監(jiān)測(cè)

胃腸動(dòng)力功能檢查：

核素檢查：時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格貴、設(shè)備限制(金標(biāo)準(zhǔn))

X線檢查：小鋇條運(yùn)動(dòng)

超聲檢查：胃排空、半排空

胃腸電監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確

腹腔測(cè)壓：持續(xù)腹腔內(nèi)壓測(cè)定

呼吸試驗(yàn)：氫氣呼吸試驗(yàn)和CO2呼吸試驗(yàn)。

膠囊內(nèi)鏡：成本高，排除困難、風(fēng)險(xiǎn)大原因

腹腔內(nèi)感染、炎癥

包括吸收不良

電解質(zhì)紊亂

腸系膜血流減少：休克sepsis 腸道菌群改變

顱內(nèi)壓增高

藥物：鎮(zhèn)靜劑、鈣離子拮抗劑、抗膽堿類處理

針對(duì)病因處理

控制原發(fā)病

胃腸減壓 胃腸動(dòng)力藥

胃復(fù)安 新斯地明

紅霉素 高滲液體

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹脹的通常處理腹瀉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受腹瀉的分類：

吸收不良性腹瀉

分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)

侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)

抗生素相關(guān)性腹瀉ICU患者腹瀉的常見病因

病理生理基礎(chǔ)

腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛

消化酶減少

腸系膜血流減少：缺血缺氧

腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體ICU患者腹瀉的常見病因

菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)不良

藥物：導(dǎo)瀉劑、含山梨糖醇的混懸糖漿等

腸道細(xì)菌制劑(大便移植)

優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)

更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑-氨基酸配方、預(yù)消化配方 抗生素相關(guān)腹瀉腹瀉-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受的處理腹瀉-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受的處理

添加消化酶或消化液回輸

增加腸道血流灌注

糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫控制速度腹瀉-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受的處理消化液回輸、添加消化酶保證無(wú)菌、不變質(zhì)逐漸加大濃度加熱器警惕感染性腹瀉臨床表現(xiàn)

中毒癥狀重，常有發(fā)熱

腹痛較重

排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。 里急后重

便次多，每次便量少

脫水少見

應(yīng)激性潰瘍(stress

ulcer，SU

)

應(yīng)激相關(guān)性粘膜病是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、

危重

急性胃黏膜糜爛疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的

應(yīng)激性潰瘍急性消化道糜爛、潰瘍等病變，

急性胃粘膜病變最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，

胃腸道彌漫性出血并使原有病變惡化

胃腸道黏膜糜爛應(yīng)激性潰瘍

有臨床學(xué)者認(rèn)為是MODS的一部分

也有認(rèn)為是胃腸功能衰竭的表現(xiàn)(Deitch，2000)

應(yīng)激性潰瘍不但是胃腸道功能障礙的一種表現(xiàn)，也代表著全身有微循環(huán)灌注不良、氧供不足的現(xiàn)象應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍的應(yīng)激原因

重型顱腦外傷(又稱Cushing潰瘍)

嚴(yán)重?zé)齻?又稱Curling潰瘍)

嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后 全身嚴(yán)重感染(sepsis

)

多臟器功能障礙綜合征(MODS)

休克、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后

心腦血管意外

嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等發(fā)病機(jī)制

胃粘膜缺血缺氧

胃粘膜的保護(hù)機(jī)制包括以下三方面：

粘液層：粘液屏障能在上皮細(xì)胞與胃腔間維持一個(gè)pH的梯度

粘膜上皮細(xì)胞腔面的細(xì)胞膜：通過粘液屏障的少量H+也被上皮細(xì)胞膜所阻擋 HCO3-的中和作用：胃粘膜細(xì)胞內(nèi)有大量碳酸酐酶能將細(xì)胞內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生的，CO2和H2O結(jié)合成H2CO3

，后者解離成

HCO3-

中和穿過粘液層的少量H+發(fā)病機(jī)制

高危因素

嘔吐物

胃管監(jiān)測(cè)

胃鏡檢查

腸鳴音監(jiān)測(cè)

血紅蛋白監(jiān)測(cè) 大便性狀、常規(guī)應(yīng)激性潰瘍的監(jiān)測(cè)出血量的判斷口目前比較公認(rèn)的消化道“大出血”定義

明顯的出血(嘔血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡樣”液體，

便血或黑便)

同時(shí)出血24小時(shí)內(nèi)收縮壓下降20mmHg以上

心率增加20次/分鐘以上

坐位時(shí)收縮壓下降10mmHg以上

或血紅蛋白下降2g/dl以上，并且輸血后測(cè)定的血紅蛋白數(shù)值不高于所輸血的單位數(shù)減2g/dl出血是否停止的判定口提示活動(dòng)性出血

反復(fù)嘔吐或頻繁排黑便

生命體征不平穩(wěn)，心率增快

腸鳴音活躍

經(jīng)胃管監(jiān)測(cè)有出血情況口提示出血停止

排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，黑便由稀轉(zhuǎn)干

生命體征轉(zhuǎn)平穩(wěn)

胃管引流液顏色越來(lái)越淺或無(wú)色說(shuō)明出血停止應(yīng)激性潰瘍出血的處理

立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)

迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6.0

凝血障礙者，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進(jìn)凝血的藥物應(yīng)激性潰瘍出血的處理

藥物不能控制病情者，緊急胃鏡檢查，以明確診斷，并可在內(nèi)鏡下作止血治療

經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，在情況許可下，也可考慮外科手術(shù)治療

在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬铮敝翝冇?腹腔內(nèi)壓：

腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的靜水壓 以mmHg表示

完全平臥位

呼氣末、腹肌無(wú)收縮

以腋中線水平為零點(diǎn) 25mlNS注入膀胱腹腔高壓/腹腔間室綜合征及其處理

正常腹腔內(nèi)壓力(IAP)

腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生(0~7mmHg)

腹腔內(nèi)高壓(IAH)

腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高>12mmHg

腹腔間室綜合征(ACS

)

IAP>20mmHg(有/無(wú)APP<60mmHg

)

IAH相關(guān)的器官功能障礙/衰竭IAH/ACS腹腔間隙綜合征根據(jù)腹內(nèi)壓分為4級(jí)

I：IAP

II：IAP

III：IAP

IV：IAP12~15mmHg16~20mmHg21~25mmHg>25mmHg警惕腸壞死ACS分類口原發(fā)ACS

指腹腔病變或者損傷導(dǎo)致的腹腔的壓力升高引起的ACS，常需要手術(shù)減壓/介入引流等處理口繼發(fā)ACS

非腹腔原因來(lái)源的腹腔高壓，如液體過負(fù)荷口復(fù)發(fā)ACS

經(jīng)過先前的手術(shù)或者其他醫(yī)療手段糾正后，再次發(fā)生ACS(可以是原發(fā)ACS，亦可是繼發(fā)ACS)

血液動(dòng)力學(xué)的改變

呼吸系統(tǒng)的改變 對(duì)腎臟的影響

對(duì)腸道和腸粘膜的影響

對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響ACS的臨床表現(xiàn)IAH/ACS的監(jiān)測(cè)建議口EGDT適合IAH/ACS時(shí)的液體治療口充分認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)陷阱：

壓力指標(biāo)需要校正：

矯正CVP=CVP-0.5*IAP口腹腔灌注壓(APP

)

APP=MAP?IAP口腎臟濾過梯度(FG

)

FG=MAP?2×IAPCT監(jiān)測(cè)

高張晶體或膠體為主的液體可以減少總液體入量，避免高腹壓

早期使用升壓藥物

維持腹腔灌注壓>60mmHg，可以減少ARF的發(fā)生

可以避免內(nèi)臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，避免繼發(fā)ACS

維持腹腔灌注壓>60mmHg

如果保守治療不能維持APP在50~60mmHg，提示需要開腹減壓ACS液體治療的建