危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)測(cè)

危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)測(cè)1.患者，男性70歲，因胃癌術(shù)后發(fā)生腸瘺禁食禁飲1月余2.每日予以卡文營(yíng)養(yǎng)液輸注，外加脂肪乳和糖水營(yíng)養(yǎng)支持3.患者轉(zhuǎn)入我院前一天，出現(xiàn)眼球震顫等表現(xiàn)，意識(shí)淡漠逐漸昏迷病例磁共振軸位彌散加權(quán)成像(DWI)顯示在尾狀核(紅色箭頭所示)、丘腦(綠色箭頭所示)以及島葉皮質(zhì)(藍(lán)色箭頭所示)呈雙側(cè)對(duì)稱的高信號(hào)強(qiáng)度。病例該病主要的病因是什么？如何避免？解決方法？韋尼克腦病(Wernicke

encephalopathy)患者昏迷的原因？診斷？病例一、應(yīng)激狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)代謝變化?在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個(gè)世紀(jì)來(lái)就盼望著通過(guò)靜脈給病人以營(yíng)養(yǎng)。?在過(guò)去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。?營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.?創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加50－150％。?由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。?當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到35－40％時(shí)，病死率可近于100％。?在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。?機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。?在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補(bǔ)充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動(dòng)，使潴留于機(jī)體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。?特別要重視控制感染。?根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。其目的是防止機(jī)體過(guò)度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在48小時(shí)左右再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量。三、臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor-like,惡性營(yíng)養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(Marasmus,消瘦)3、混合性營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多,而熱卡攝入正常時(shí),病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測(cè)量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易忽視。通過(guò)內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷。蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營(yíng)養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí),則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良,骨個(gè)肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.混合性營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法1.體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價(jià)如下:實(shí)際體重/既往體重結(jié)果無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良>90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良80-90%中度營(yíng)養(yǎng)不良60-80%重度營(yíng)養(yǎng)不良<60%2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定測(cè)定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，

TSF)TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)

夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。3、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定(1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測(cè)定MAC測(cè)量部位與TSF同AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm3、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定(2)肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeight

Index，CHI)肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無(wú)關(guān)。正常人為1.09,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5.實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量CHI(%)=

──────────×100標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表)(3)血清白蛋白:正常為3.5-5.0/dl。(4)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白為20天)地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。它可通過(guò)放免法直接測(cè)定。正常值為250-300mg/dl，小于30mg/dl時(shí)預(yù)后不良。常用于營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，每

排便一次加1g。4、氮平衡試驗(yàn)方法是用同位素稀釋法測(cè)定機(jī)體總的可交換鉀(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究證明Ke與細(xì)胞內(nèi)液相關(guān)，而機(jī)體總的可交換鈉(Nae)與細(xì)胞外液相關(guān)，Nae與Ke的比值反映BCM在機(jī)體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85，女性為1.0。如>1.22為營(yíng)養(yǎng)不良。5、機(jī)體細(xì)胞總體(Body

Cell

Mass

)(1)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):正常2000/mm3，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)減少。(2)細(xì)胞免疫皮膚試驗(yàn):常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察24小時(shí)，紅腫區(qū)

>5mm為陽(yáng)性反應(yīng)，中度以上營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)6、機(jī)體免疫狀態(tài)的測(cè)定:輕微中等嚴(yán)重體重下降(

%)<10%10-20%>20%血清白蛋白(mg/dl)>3.52.5-3.5<2.5轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dl

)>200125-200<125總淋巴細(xì)胞>1200800-1200<800臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患(如感染)也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。

4、病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。機(jī)體狀態(tài)代謝增加1)體溫升高(>37℃，升高一度)增加12%2)嚴(yán)重感染/膿毒血癥增加10-30%3)大范圍手術(shù)(新近)增加10-30%4)骨折/創(chuàng)傷增加10-30%5)燒傷增加50-150%6)呼吸窘迫征增加20%危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù):重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20

~

25

kcal/kg?d

(84~105kJ/kg?day)被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)。但低熱量營(yíng)養(yǎng)供給的時(shí)間稍長(zhǎng)后,所產(chǎn)生的負(fù)平衡將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0~35

kcal/kg?d

(125~146kJ/kg?day)。危重病人能量補(bǔ)充原則營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用程序營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)腸造瘺胃造瘺鼻腸鼻胃選擇合適的喂養(yǎng)途徑管飼喂養(yǎng)預(yù)測(cè)是否＞6周胃造口術(shù)

(PEG

)是否高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)是否高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)腸造口術(shù)(PEJ

)鼻胃(腸)管飼否胃腸造口術(shù)鼻腸管飼鼻胃管飼是是是否否是無(wú)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))腸外營(yíng)養(yǎng)

特殊疾病配方中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)消化吸收是否正常整蛋白配方預(yù)消化配方否

有否是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1)短腸綜合癥：空腸<1m、回腸<1.5m，且沒有回盲辦.2)胃腸道的機(jī)械性梗阻。3)持久的腸麻痹。4)嚴(yán)重腹瀉。5)難治性嘔吐。6)嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎。7)急性胰腺炎

8)EN后嚴(yán)重腹脹，返流9)EN后胃潴留>20010)增加腹部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)TPN(TotalParenteral

Nutretion)即"完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸"(Artificial

Gut)，所謂的"靜脈高營(yíng)養(yǎng)"

一詞已不用。因強(qiáng)調(diào)過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良一樣,可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN的適應(yīng)癥凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下：1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥:手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN,如果切除達(dá)到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.TPN的適應(yīng)癥凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下：4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病:口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉.頑固性的嘔吐.6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷7、營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機(jī)的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎.13、不能進(jìn)食同時(shí)伴有MOF的病人.TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水.1、足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要，基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計(jì)算。(注此公式僅用于計(jì)算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE

)①Harris-Benedict公式:(W:體重Kg;H:體高cm;A:年齡歲)BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A(BEE單位:Kcal/day.)TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查全身情況:呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超生化監(jiān)測(cè):根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清情況每周查血:肝功能全項(xiàng)血脂Ca

Mg

P血小板血常規(guī)凝血試驗(yàn)血?dú)夥治鋈頎I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不定期查:血清氨基酸譜、必需脂肪酸及血氨改善患者的免疫功能無(wú)疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求調(diào)節(jié)免疫功能。當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個(gè)方面：一是細(xì)胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應(yīng)三是腸黏膜屏障功能免疫營(yíng)養(yǎng)：是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。提供Gln還可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能，增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生，進(jìn)而增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能，阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸黏膜侵入。谷氨酰胺(glutamin，Gln)：是小腸黏膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等的必要營(yíng)養(yǎng)素。1、谷氨酰胺?谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖重要能量來(lái)源?免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的利用大于葡萄糖?通過(guò)刺激T細(xì)胞釋放IL-2促進(jìn)T細(xì)胞的增殖?刺激巨噬細(xì)胞分泌免疫重要調(diào)節(jié)因子IL-1?生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提?補(bǔ)充谷氨酰胺能提高免疫功能，從而有利于改善患者的預(yù)后?谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解代謝患者的臨床預(yù)后。?谷氨酰胺的溶解性、穩(wěn)定性差，普通氨基酸溶液中難加入谷氨酰胺?谷氨酰胺與其他氨基酸結(jié)合生成雙肽，如丙胺酰-谷氨酰胺(力肽)2、精氨酸在應(yīng)激及某些疾病狀態(tài)下，稱為條件必需氨基酸。作用機(jī)制：免疫防御和免疫調(diào)節(jié)作用：改善T細(xì)胞功能、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的殺傷作用。維持和保護(hù)腸道黏膜功能：減少腸道細(xì)菌移位。改善蛋白質(zhì)代謝：緩解負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。強(qiáng)化EN和