經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影課件

經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖和分段冠脈造影適應(yīng)癥無癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)患者的職業(yè)對其他人安全構(gòu)成影響可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后有癥狀的患者藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù),同時(shí)有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改變，不能耐受藥物治療，反復(fù)原因不明的肺水腫實(shí)施血管手術(shù)前有心絞痛和復(fù)蘇成功但是沒有急性心肌梗塞的患者冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復(fù)期休息或活動(dòng)后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非Q波心肌梗死冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病實(shí)行瓣膜手術(shù)，胸部不適>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實(shí)行瓣膜手術(shù)先天性心臟病有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形>40歲男性，，絕經(jīng)后的女性實(shí)行根治手術(shù)其他情況主動(dòng)脈疾病無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭>35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實(shí)行瓣膜手術(shù)冠脈造影禁忌癥碘過敏合并嚴(yán)重心肺功能不全、心律失常和完全性房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，肝腎功能不全不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，出血及凝血障礙患者尚未控制的高血壓洋地黃中毒、低鉀血癥等嚴(yán)重貧血，血紅蛋白<8g/dl嚴(yán)重的精神障礙患者橈動(dòng)脈解剖定位Allen試驗(yàn)術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指致手掌變白松開對尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手掌顏色變化若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陰性，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)枝循環(huán)；試驗(yàn)陽性，不宜使用橈動(dòng)脈做介入手術(shù)

術(shù)前準(zhǔn)備病史輔助檢查術(shù)前談話術(shù)前特殊準(zhǔn)備：備皮更換病號服，女性撤掉胸罩建立靜脈通道（左手）摘去飾品

術(shù)前準(zhǔn)備抗血小板藥物阿司匹林術(shù)前300mg氯吡格雷術(shù)前：擇期手術(shù)7片

急診手術(shù)600mg，頓服他汀水化：術(shù)前6-12小時(shí)，生理鹽水，防止造影劑腎病

基本過程橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈冠脈開口處左、右冠脈并發(fā)癥心律失常：

室顫、室速

原因：壓力崁頓；推注造影劑時(shí)間過長；冠脈內(nèi)造影劑排除不暢致長時(shí)間淤滯；高滲等離子造影劑

預(yù)防措施：避免一次注入過多造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)推注過多、時(shí)間過長，囑患者用力咳嗽，一旦出現(xiàn)Vf，立即除顫

心動(dòng)過緩：以RCA造影常見，原因與上述相同低血壓：

原因：低血容量：術(shù)前禁食水，術(shù)中造影劑

滲透性利尿

心輸出量下降：心肌缺血、瓣膜返流

心律失常

血管擴(kuò)張：迷走反應(yīng)、擴(kuò)張劑

急性肺栓塞

心包填塞

并發(fā)癥并發(fā)癥AMI：操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接損傷左主干和LAD近端致夾層；血栓/氣栓栓塞；嚴(yán)重痙攣腦卒中：主要是栓塞所致，來源于導(dǎo)管內(nèi)，冠脈或大動(dòng)脈內(nèi)斑塊碎片死亡

相關(guān)危險(xiǎn)因素：>60歲老人；心功能不全；左主干病變防治措施：及時(shí)發(fā)現(xiàn)左主干病變，避免導(dǎo)管損傷，切忌導(dǎo)管進(jìn)入冠脈過深

并發(fā)癥迷走神經(jīng)反射：發(fā)生率3-5%

臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率減慢，面色蒼白，出汗，打呵欠，惡心和嘔吐

發(fā)生機(jī)制：穿刺時(shí)疼痛和緊張；術(shù)后拔管時(shí)疼痛和血容量偏低（絕對不足：禁食、嘔吐、出汗、利尿劑；相對不足：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用）

治療措施：

開放靜脈，快速輸液，停用擴(kuò)血管藥物多巴胺：3mgiv，1-2min內(nèi)可重復(fù)使用阿托品：0.5-1mgiv腎功能損害：常見的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是造影劑的腎毒性作用所致

大約5%出現(xiàn)一過性Cr升高：術(shù)后即刻升高，2-3d高峰，一周回到基礎(chǔ)水平，尿不少，其中約1%需透析/血濾

診斷標(biāo)準(zhǔn)：對比劑給藥后48/72小時(shí)內(nèi)，血肌酐濃度較基線升高0.5mg/dl(44umol/L)或25%

防治：減少造影劑用量；更換造影劑種類；強(qiáng)調(diào)水化；維持血容量和電解質(zhì)酸堿平衡；血液凈化并發(fā)癥獨(dú)有并發(fā)癥橈動(dòng)脈痙攣：平滑肌受α腎上腺受體控制，易痙攣。與緊張、反復(fù)穿刺、麻醉不充分、粗暴送入鋼絲和導(dǎo)管有關(guān)——術(shù)前充分鎮(zhèn)靜、提高穿刺成功率、使用硝酸甘油或維拉帕米有效。嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致鞘管或?qū)Ч軣o法拔出——避免強(qiáng)行，應(yīng)該在病人充分放松后延遲拔。前臂骨筋膜綜合征在肢體骨和筋膜形成的間隔區(qū)內(nèi)，各種原因造成組織壓上升，致血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴(yán)重供血不足，發(fā)生缺血壞死，最終導(dǎo)致

些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列癥候群，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。通常缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；完全缺血12～24小時(shí)后，則發(fā)生肢體永久功能障礙，出現(xiàn)肌肉攣縮、感覺異常、運(yùn)動(dòng)喪失等表現(xiàn)。典型者五“P”癥：①由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（Painless）;②蒼白（Pallor）或紫紺，大理石花紋等;③感覺異常（Paresthesia）；④肌肉癱瘓（Paralysis），⑤無脈（Pulselessness）。

預(yù)防方法：避免反復(fù)多次透