肝硬化腹水治療指南課件

肝硬化腹水治療指南腹水是肝硬化三大并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、消化道出血）中最常見的一種，也是導(dǎo)致患者入院的常見并發(fā)癥，其防治一直都是臨床研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌癥、心力衰竭、結(jié)核以及腎病綜合征引起，大約5%的腹水患者有2個(gè)以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鑒別。腹水的診斷最簡單的方法：移動(dòng)性濁音（其敏感性是83%，特異性56%。）影像學(xué)的檢查:B超或者CT等（有助于明確腹水診斷，還可發(fā)現(xiàn)肝癌、門靜脈血栓、肝靜脈血栓形成等）腹腔穿刺：所有新出現(xiàn)腹水的住院和門診的患者均應(yīng)接受腹腔穿刺及腹水檢查。腹腔穿刺不會(huì)增加患者的死亡率和繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類鑒別點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量＜25g/l大于30g/l葡萄糖定量與血糖水平相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜100×10^6/l常＞500×10^6/l細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主據(jù)不同病因分別以中性?；蛄馨图?xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性可找到病原體腹水病因和腹水線索腹水病因腹水線索SAAG(g/l)腹水總蛋白（g/l）其他肝硬化腹水≥11＜25通常心源性腹水≥11＞25腹膜癌＜11＞25細(xì)胞學(xué)可查到癌性細(xì)胞結(jié)核性腹水＜11＞25WBC＞500mm3，淋巴細(xì)胞為主乳糜性腹水＜11＞25腹水甘油三酯大于血清值（正常值＞200mg/dl）腎病綜合征＜11＜25胰性腹水＜11＞25腹水淀粉酶大于血清值（正常值＞1000U/L）SAAG的臨床應(yīng)用1.診斷門脈高壓：SAAG≥11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG＜11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性62-97%，特異性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/l3.診斷結(jié)核性腹膜炎：SAAG＜11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.5±2.2g/lSAAG測(cè)定的注意事項(xiàng)1.血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)。2.低血壓或休克時(shí)，門脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減小。3.腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測(cè)值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值。4.當(dāng)SAAG在臨界值（11g/l）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測(cè)定確認(rèn)測(cè)定值。5.球蛋白也是血清滲透壓的組成部分，對(duì)SAAG會(huì)造成影響，當(dāng)球蛋白在30-50g/l范圍內(nèi)，SAAG才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門脈壓力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l，則需使用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才能引起正確反映門脈壓力，公式為：校正的SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG認(rèn)識(shí)與體會(huì)1.SAAG分類方法適用于血清白蛋白濃度在＞20g/l的情況,白蛋白太低，使分類的診斷意義受限。2.腹水白蛋白濃度大于20g/l，即使是門靜脈高壓原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1

肝腎綜合征

4注意！1.重度水腫的患者體重減輕的速度無限制，一旦外周水腫消退，每天體重減輕≤0.5kg。2.未經(jīng)控制或復(fù)發(fā)的肝性腦病，限水后血鈉仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者應(yīng)該終止利尿劑的治療。3.動(dòng)脈血壓可以評(píng)估肝硬化患者的生存率。抑制血管收縮的藥物可降低血壓，導(dǎo)致生存率下降。張力性腹水的治療單次放腹水5L是安全的，可同時(shí)靜脈給予白蛋白（8g/l）利尿劑敏感者可優(yōu)先選用利尿劑來減少腹水，同時(shí)限制鈉鹽的攝入（對(duì)于尿鈉/尿鉀比值＞1或尿鈉排泄＞78mmol/24h而體重未減少的患者，應(yīng)更嚴(yán)格限鈉；尿鈉排泄＜78mmol/24h的患者應(yīng)增加利尿劑的劑量）每2-4周檢查。難治性腹水定義：腹水潴留，對(duì)限鈉和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治療不敏感或在治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速復(fù)發(fā)。應(yīng)避免使用ACEI和ARB（III類，B級(jí)）?？蛇B續(xù)性治療性腹腔穿刺（I類，C級(jí)）。單次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后輸白蛋白（I類，C級(jí)）。若大量放腹水，推薦每放1L腹水輸注6-8g白蛋白（IIa類，C級(jí)）。難治性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植（IIa類，C級(jí)）TIPS術(shù)可有效地控制腹水，還可改善患者對(duì)利尿劑的敏感性，但肝性腦病的發(fā)生率增高，當(dāng)心臟射血分?jǐn)?shù)在50%-60%之間和舒張功能不全時(shí)，TIPS術(shù)后心力衰竭和生存率下降的風(fēng)險(xiǎn)更高。

備注：治療不敏感-體重減輕很少且尿鈉排泄＜78mmol/24h或臨床上出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如腦病、血肌酐＞2.0mg/dl、血鈉＜120mmol/l或血鉀＞6.0mmol/l.難治性腹水停用或不建議給予β-受體阻滯劑：肝硬化難治性腹水患者臨床表現(xiàn)為低循環(huán)血壓，腎灌注減少伴腎小球?yàn)V過降低，并逐漸發(fā)展為II型肝腎綜合征，據(jù)此認(rèn)為β-受體阻滯劑可能對(duì)難治性腹水和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有害。故指南明確指出難治性腹水、低血壓、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)停用或不建議給予β-受體阻滯劑。難治性腹水

β-受體阻滯劑在肝硬化患者中使用的建議臨床表現(xiàn)β-受體阻滯劑的使用早期肝硬化

輕度食管靜脈曲張未提示肝硬化，但提示并發(fā)有心血管疾?。ㄈ绻跔顒?dòng)脈疾病、充血性心力衰竭和房顫等）代償性肝硬化

中至重度食管靜脈曲張防治靜脈曲張破裂出血，注意監(jiān)測(cè)血壓，避免全身性低血壓失代償性肝硬化

首次靜脈曲張破裂出血防止靜脈曲張?jiān)俅纹屏殉鲅?，避免全身性低血?/p>

膿毒血癥或肝腎綜合征停用β-受體阻滯劑終末期肝硬化

頑固性腹水由于心輸出量減少以及有低血壓和腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)逐漸停用β-受體阻滯劑；可考慮其他治療方式，如內(nèi)鏡套扎術(shù)，可考慮用米多君升高血壓其他表現(xiàn)

患者依從性或護(hù)理較差因其所致風(fēng)險(xiǎn)明顯大于潛在益處，故不推薦使用

定期隨訪且依從性較好據(jù)血壓調(diào)整β-受體阻滯劑用量，當(dāng)心率下降25%或降至50次/分時(shí)應(yīng)停用；定期監(jiān)測(cè)脈搏和心率。肝硬化腹水治療方案選擇一線治療

立即戒酒

限制食鹽攝入并進(jìn)行飲食指導(dǎo)

按照每日劑量分別口服螺內(nèi)酯和呋塞米

停用非甾體抗炎藥

肝移植評(píng)估二線治療

停止β受體阻滯劑、ACEI、ARB

連續(xù)腹腔治療性穿刺

肝移植評(píng)估

基礎(chǔ)血壓偏低的患者口服米多君

門體分流術(shù)三線治療

腹腔靜脈分流術(shù)目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1

肝腎綜合征

4自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）定義：腹水培養(yǎng)陽性且腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)升高≥250個(gè)/mm3(0.25×10^9/L)，且可排除繼發(fā)性腹腔感染。有腹水的住院患者應(yīng)行腹腔穿刺檢查腹水，有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查；（I類，B級(jí)）腹水PMN≥250個(gè)/mm3，社區(qū)獲得的、無β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，首選第三代頭孢菌素。（I類，A級(jí)）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)腹水PMN≥250個(gè)/mm3并臨床懷疑SBP的患者，若血肌酐＞1mg/dl、血尿素氮＞30mg/dl或總膽紅素＞4mg/dl,可在檢查后6小時(shí)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg,并在第3天給予白蛋白1.0g/kg;（IIa類，B級(jí)）SBP的高危因素：腹水蛋白濃度＜1g/dl,靜脈曲張破裂出血和既往有SBP發(fā)作史（已報(bào)道SBP一年的復(fù)發(fā)率為69%）。SBP的預(yù)防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，連續(xù)7天）或靜脈用頭孢曲松（1g/d,連續(xù)7天）。目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1

肝腎綜合征

4肝腎綜合征(HRS)分型I型：快速進(jìn)展性的腎功能降低，為2周內(nèi)最初的血清肌酐值倍增＞2.5mg/dl或是最初24小時(shí)肌酐清除率下降50%至20ml/min.II型：相對(duì)進(jìn)展緩慢的腎臟功能損傷，