腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的集束化管理課件

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的集束化管理集束化護(hù)理是指一系列有循證基礎(chǔ)經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者預(yù)后的護(hù)理干預(yù)措施的集合，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效提高患者結(jié)局。它是由美國(guó)健康研究所首先提出來(lái)的，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是有效實(shí)踐“循證實(shí)踐指南”的一種方法。代謝性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥精神腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥對(duì)策處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量、速度、低蛋白血癥、糖尿病4個(gè)因素與腹瀉有相關(guān)性避免食物中太多短鏈碳水化合物待血漿蛋白升至35g/L時(shí)再開(kāi)始管飼觀察患者的腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量及粘稠度腹瀉嚴(yán)重者做好肛周皮膚護(hù)理胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐要素制劑中的氨基酸和短肽多有異味，即使增加調(diào)味劑仍有10%～20%病人會(huì)引起惡心或嘔吐對(duì)策處理檢查是否胃潴留降低滲透壓對(duì)癥處理，如給予止吐劑等胃腸道并發(fā)癥便秘(1)脫水(2)糞塊干結(jié)(3)腸麻痹、梗阻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意四度速度濃度溫度角度勻速泵入（密切觀察注意病人情況）由低到高使用加熱器床頭抬高30~45度代謝并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%。如以上情況未予糾正，則發(fā)生較嚴(yán)重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，甚至繼續(xù)惡化導(dǎo)致昏迷。高血糖對(duì)策處理使用腸道輸注泵應(yīng)該減慢營(yíng)養(yǎng)液輸注速度或降低濃度，可應(yīng)用胰島素使血糖接近正常。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，危重癥患者血糖控制目標(biāo):7.8-10.0mmol/L感染并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)液配制過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作可造成污染，營(yíng)養(yǎng)液配制后保存不當(dāng)（如在室溫下放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)光照射、儲(chǔ)液器封口不嚴(yán)等），可致細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌隨輸注途徑進(jìn)入體內(nèi)。營(yíng)養(yǎng)液被污染感染并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)液配制過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作可造成污染，輸液管道不是無(wú)菌管道系統(tǒng)。輸注容器或管道污染感染并發(fā)癥主要是幼兒和老人、呼吸困難者、吞咽反應(yīng)遲鈍、昏迷病人胃排空不良，胃潴留物過(guò)多導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸誤吸、吸入性肺炎誤吸的預(yù)防及處理床頭抬高30-45oC確認(rèn)鼻胃管的位置檢查是否胃潴留停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)排出/吸出營(yíng)養(yǎng)液重新置管或改道置管并發(fā)癥經(jīng)鼻置管經(jīng)鼻長(zhǎng)期置管放置后可引起鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥，必須注意護(hù)理，對(duì)需長(zhǎng)期置管者，應(yīng)改做胃或空腸造口喂養(yǎng)管的維護(hù)妥善固定保持通暢注意無(wú)菌觀察記錄精神心理因素

各種不適感饑餓感限制感悲觀感對(duì)策處理評(píng)估患者年齡、精神、文化、配合度采取患者能接受的方式溝通取得家屬配合舉成功案例，加強(qiáng)信心腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵-推薦意見(jiàn)1對(duì)危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（C）

2對(duì)接受2~3周及以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或長(zhǎng)期（6個(gè)月或更長(zhǎng)）采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）

3血糖波動(dòng)較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（A）

4對(duì)老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（D）

5對(duì)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者。（D）

6下述情況均推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液），進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（D）

靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（一）靜脈穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥（二）代謝并發(fā)癥（三）感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥

高血糖低血糖酮性高滲性昏迷代謝異常脂肪肝高氯性代謝性酸中毒肝功能異常和膽囊瘀膽腸粘膜萎縮和腸細(xì)菌移位等感染性并發(fā)癥

包括穿刺部位感染和導(dǎo)管性感染輸液的護(hù)理1.維持血糖穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡2.控制輸液速度3.加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理4.并發(fā)癥的護(hù)理5.輸液管道系統(tǒng)護(hù)理6.體位舒適的護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑-推薦意見(jiàn)9CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）

10超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）

11中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影象學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）

12PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）

13中心靜脈置管須嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）

14穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）

15紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）

16如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）

17敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（C）

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑-推薦意見(jiàn)18不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）

19小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）20頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對(duì)預(yù)防血栓發(fā)生無(wú)影響。（A）

21PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人