診斷 慢阻肺相關病例標準相關病例模板 審批通過課件

2016一例漏診的慢阻肺患者診治經(jīng)過姓名：此次講演系專家個人經(jīng)驗分享，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考。審批號426563.02217/2/10聲明信必可?在中國被批準的適應癥：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

：針對患有COPD（FEV1≤預計正常值的50%）和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療。

PATHOS的研究對象：研究納入的COPD人群包括確診為COPD的任何年齡、性別的患者，無預先定義的排除標準。PATHOS的研究設計：基于整體人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究病史介紹01既往史：

無特殊家族史：無特殊吸煙史：有吸煙史40余年，每日10-15支，未戒煙職業(yè)接觸史：否認粉塵、有害煙霧接觸史體格檢查：神清氣平，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少許干濕啰音，心率78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查02影像學檢查：胸部CT影像診療思路03診斷與病情評估：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重綜合風險評估：D級（高風險，多癥狀）風險(氣流受限的GOLD分級標準)風險

（急性加重史）>2或>1需住院治療

1（不需要住院治療）CAT<104321CAT>10癥狀GOLD2016慢阻肺綜合評估A少癥狀，低風險D多癥狀，高風險B多癥狀，低風險C少癥狀，高風險mMRC0-1mMRC>2呼吸困難GOLD2016緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀態(tài)預防疾病進展防治急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風險GOLD2016慢阻肺穩(wěn)定期治療目標GOLD2016支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎治療藥物支氣管舒張劑通過改變氣道平滑肌張力、擴張支氣管而增加FEV1或改變其他肺功能指標支氣管舒張劑通過改善肺通氣而減少休息和運動時的動態(tài)肺過度充氣，從而提高運動耐量無論β2-激動劑還是膽堿能抑制劑，長效制劑優(yōu)于短效制劑（A類證據(jù)）?；谟行院桶踩?，吸入制劑優(yōu)于口服制劑（A類證據(jù)）福莫特羅和沙美特羅顯著改善FEV1、肺容量、呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重(A類證據(jù))噻托溴銨減少急性加重和相關住院，改善癥狀和健康狀態(tài)(A類證據(jù))

一個大型、長期的臨床研究顯示，在其他標準治療基礎上，噻托溴銨并沒有顯示對肺功能下降的改善，也沒增加心血管風險。選擇LABA、LAMA、茶堿類或者聯(lián)合用藥取決于藥物供給和患者治療反應11GOLD2016LABA直接舒張支氣管平滑肌，而LAMA為間接作用LABA的作用機制1：Β2激動劑刺激副交感神經(jīng)節(jié)上的Β2腎上腺素能受體從而減弱膽堿能的神經(jīng)傳遞LAMA的作用機制2：抗膽堿能藥物阻斷M2和M3受體，舒張支氣管平滑肌副交感神經(jīng)節(jié)平滑肌松弛β激動劑活性非活性迷走神經(jīng)神經(jīng)節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)后纖維氣道平滑肌細胞TashkinDP,etal.RespiratoryResearch.2010;11;149,RouxE,etal.Gen.Pharmac.1998;31(3);349-356.松弛12福莫特羅可迅速持續(xù)改善FEV1起效快于噻托溴銨，6小時后與噻托溴銨相當13首次給藥之后末次給藥之后以上兩圖中，福莫特羅組的3-6小時FEV1均明顯高于噻托溴銨組。這是一項隨機、多中心的開放研究，目的是比較福莫特羅和噻托溴銨治療慢阻肺患者的起效和作用時間。該研究將38例慢阻肺患者隨機分配至福莫特羅組（12μg，bid）和噻托溴銨組（18μg，od）。主要研究終點為FEV1。奧克斯都保?在中國許可用于治療和預防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細處方資料備索）Richter

K.etal.Respiration2006;73:414–419.福莫特羅改善動態(tài)肺過度充氣，改善呼吸困難14兩個福莫特羅組均比安慰劑組顯著升高IC/TLC（深吸氣量/肺總量）降低肺過度充氣兩個福莫特羅組的評分顯著比安慰劑組更低BrusascoV,etal.JournalofAerosolMedicineandPulmonaryandPulmonaryDrugDelivery.2011;24(5);235-243.奧克斯都保?在中國許可用于治療和預防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細處方資料備索）這是一項為期一周的、雙盲、雙模擬、III期交叉研究中，使用pMDI或DPI給予福莫特羅12μgBid或安慰劑。分別于治療開始、每個治療終點測定給藥后4小時的肺功能、特定氣道傳導率、肺容量。在第一次給藥和最后一次給藥后4小時測定6分鐘步行試驗。急性加重高風險的慢性阻塞性肺疾病患者應加用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入性糖皮質(zhì)激素添加長效支氣管舒張劑推薦用于急性加重高風險患者口服或吸入性糖皮質(zhì)激素的長期單藥治療不推薦用于慢性阻塞性肺疾病

（證據(jù)級別A）

ICS在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病中的地位1ICS/LABA治療急性加重高風險慢性阻塞性肺疾病優(yōu)于單用ICS或單用支擴劑2ICS+LABA聯(lián)合其他藥物研究進展1中斷ICS治療可能帶來急性加重和肺功能下降3151GOLD20162中華醫(yī)學會呼吸分會慢阻肺學組.慢阻肺診治指南（2013修訂版）.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版).2014;6(2):67-803vanderValkP,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166:1358–1363.布地奈德具有適中的脂溶性和水溶性，

與氟替卡松相比，可較少地被從痰液中排出DalbyC,etal.RespirRes.2009;10(1):104.一項多中心的隨機、雙盲、雙模擬、交叉研究，導入期后入組了28例慢阻肺患者（平均FEV1為37.5%正常值），給予2次單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12μg或氟替卡松/沙美特羅500/50μg，收集給藥后整個6小時的自發(fā)產(chǎn)生的痰，經(jīng)過4-14天的洗脫期后交叉。主要終點為與健康受試者相比，慢阻肺患者接受布地奈德或氟替卡松后的血藥濃度-時間曲線下面積。痰中的藥物排出量（%估計的肺沉積劑量）0123456給藥后時間（小時）0123456氟替卡松布地奈德比值5.21P=0.00617信必可減少重度*/需醫(yī)學干預**的急性加重次數(shù)信必可與布地奈德相比-30-25-20-15-10-50信必可布地奈德福莫特羅-15%-2%-24%-23.6%-13.6%-30-25-20-15-10-5CalverleySzafranski5與安慰劑相比重度/需醫(yī)學干預的急性加重次數(shù)減少（%）注:奧克斯在中國尚無COPD治療適應癥0SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

dataonfileP=0.236P=0.035P=0.224P=0.895**急性加重定義為需醫(yī)學干預（口服抗生素和/或糖皮質(zhì)激素或住院）。*重度急性加重定義為因呼吸道癥狀需口服糖皮質(zhì)激素和/或抗生素和/或住院。P=0.029-25.5%P=0.015信必可信必可與福莫特羅相比與安慰劑相比Szafranski研究是一項為期12個月的隨機、雙盲、平行、對照研究。納入11個國家89個中心的812例40歲及以上中重度COPD患者。患者隨機分為4個治療組:布地奈德/福莫特羅（N=208，160/4.5μg，2吸bid）、布地奈德（N=198，200μg，2吸bid）、福莫特羅（N=201，4.5μg，2吸bid）及安慰劑（N=205）治療，紀錄分析治療效果。Calverley研究是一項涉及15個國家或地區(qū)109個中心的隨機、雙盲、平行、對照研究。納入了1022例40歲及以上COPD癥狀超過兩年、10包-年以上吸煙史、既往2-12個月有需口服激素或抗體治療的急性加重且吸入支氣管擴張劑前平均FEV136%預計值GOLDIII、IV的COPD患者。初始福莫特羅（9μgbid）、口服潑尼松（30mg）治療兩周，患者隨機接受吸入布地奈德/福莫特羅（BDF，N=254，320/9μg，bid）、布地奈德（BD，N=257，400μg，bid）、福莫特羅（F，N=255，9μg，bid）及安慰劑（P，N=256）治療，比較各組臨床療效。與布地奈德或福莫特羅單藥治療相比

布地奈德/福莫特羅更好穩(wěn)定肺功能：FEV1P<0.001信必可與安慰劑和布地奈德比;P<0.001福莫特羅與安慰劑比;P=0.005布地奈德與安慰劑比P<0.001信必可與安慰劑和布地奈德比;P=0.002信必可與福莫特羅比;P<0.001福莫特羅與安慰劑比隨機后時間（月）012345678910111280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅安慰劑Calverley-0.51SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.FEV1與基線值比較的平均值（%）01234567891011129095100105110115隨機后時間（月）Szafranski-0.5次要終點19布地奈德/福莫特羅改善患者生活質(zhì)量

（SGRQ總分）-7.5

***P=0.001信必可與布地奈德比P=0.014信必可與福莫特羅比;布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅**P<0.01與安慰劑比*P<0.05與安慰劑比

-8-7-6-5-4-3-2-10-3.0

*-4.1

*****P<0.001與安慰劑比Calverley1SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.-8-7-6-5-4-3-2-10布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅-3.9

**-1.9-3.5

*

**P<0.01與安慰劑比*P<0.05

與安慰劑比Szafranski與安慰劑比，SGRQ總分的平均變化值次要終點20長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少的各種慢阻肺急性加重相關LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-594.口服糖皮質(zhì)激素配對（1:1）治療后的事件發(fā)生率（/患者·年）布地奈德/福莫特羅（n=2734)

氟替卡松/沙美特羅（n=2734）急診P=0.0003使用抗生素住院治療26.0%29.0%P＜0.0001P＜0.0001P＜0.000129.1%21.0%21PATHOS為一項瑞典的回顧性隊列分析。研究納入了1999年1月-2009年12月的9893例COPD患者，其中2738例為氟替卡松/沙美特羅（FCS）治療，7155例為布地奈德/福莫特羅（BDS）治療（為了使兩個研究組匹配，各選取2734例患者），以比較這兩種治療方法的急性加重率以及肺炎相關事件的發(fā)生率。長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少肺炎以及因肺炎導致的住院風險相關JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.慢阻肺患者接受布地奈德/福莫特羅（n=2734）和氟替卡松/沙美特羅（n=2734）治療后的肺炎事件發(fā)生率（/100患者·年）肺炎診斷肺炎住院初級保健中心診斷醫(yī)院門診診斷氟替卡松/沙美特羅布地奈德/福莫特羅肺炎住院天數(shù)（/100患者·年）P＜0.0001P＜0.0001氟替卡松/沙美特羅的風險增加幅度P＜0.0001P＜0.0001P＜0.000173%74%56%75%82%22PATHOS為一項瑞典的回顧性隊列分析。研究納入了1999年1月-2009年12月的9893例COPD患者，其中2738例為氟替卡松/沙美特羅（FCS）治療，7155例為布地奈德/福莫特羅（BDS）治療（為了使兩個研究組匹配，各選取2734例患者），以比較這兩種治療方法的急性加重率以及肺炎相關事件的發(fā)生率。治療結(jié)果和轉(zhuǎn)歸04治療方案CATmMRC6分鐘步行距離肺功能急性加重既往治療沙美特羅/丙酸氟替卡松1吸

bid沙丁胺醇按需————首診前1年3次首診治療信必可4.5/1602吸bid324230支氣管舒張劑后FEV1%預計值24.21%—隨訪治療3個月信必可4.5/1602吸bid283260支氣管舒張劑后FEV1%預計值27.43%無治療6個月信必可4.5/1602吸bid242260支氣管舒張劑后FEV1%預計值30.88%1次治療9個月信必可4.5/1602吸bid202280支氣管舒張劑后FEV1%預計值32.16%無長期管理——隨訪05每3個月至醫(yī)院隨訪一次，并行CAT、mMRC、6分鐘步行距離檢查，并每6個月行肺功能檢查，以便于更好地了解其病情進展，及時調(diào)整藥物治療方案，了解患者的依從性及對吸入技術(shù)的掌握情況。戒煙若出現(xiàn)合并癥，則依據(jù)當?shù)刂委熤改献R別和治療合并癥本病例對于GOLD2016全球策略的意義06這是一例多次漏診的慢阻肺病例，并導致該患者沒有及時接受正確、規(guī)范治療。后經(jīng)肺功能測定確診后，給予ICS/LABA維持治療，其癥狀明顯緩解。因此，該病例的診治經(jīng)過可以幫助臨床醫(yī)生更好地理解和掌握GOLD2016全球策略對于慢阻肺的診斷、鑒別診斷和病情評估的管理和推薦。布地奈德/福莫特羅簡明處方資料Symbicort_V(3)2010-11-22布地奈德/福莫特羅簡明處方資料

[成分]本品為復方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。

[規(guī)格]（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支

（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支

[適應癥]1.哮喘

本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺?。–OPD）

針對患有COPD（FEV1≤預計正常值的50%）和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療。

[用法用量]1.哮喘

對于本品，有兩種使用方法：

A．維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解藥。

B．維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A．維持治療成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達到4吸/次，一日2次。青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。

在常規(guī)治療中，當一日2次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。B．維持、緩解治療：成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚