術(shù)后切口的觀察及處理課件

術(shù)后切口的觀察及處理一、手術(shù)切口及愈合等級(jí)的分類二、術(shù)后發(fā)熱三、術(shù)后疼痛四、術(shù)后感染五、延遲愈合手術(shù)切口的分類

1、清潔切口，用“Ⅰ”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術(shù)等。2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。

二、術(shù)后發(fā)熱1.分類：①非感染性發(fā)熱②感染性發(fā)熱2.特點(diǎn)及處理1.分類①非感染性發(fā)熱：常見于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>2小時(shí))，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。②感染性發(fā)熱：常見于病人體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化服性或非化服性靜脈炎等。2.特點(diǎn)及處理非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn)：1.熱程長(zhǎng)超過2個(gè)月，熱程越長(zhǎng)，可能性越大2.長(zhǎng)期發(fā)熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。3.貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大常見的發(fā)熱種類及處理①切口感染發(fā)熱的臨床特征：手術(shù)后吸收熱體溫恢復(fù)正常后再度發(fā)熱，或術(shù)后體溫升高后無下降趨勢(shì)，且3d后的體溫超過了前期峰值。一般初期為中低度熱，逐漸伴有切口處紅腫熱痛，或傷口有膿性滲出液。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多。進(jìn)行傷口沖洗、引流后，體溫迅速下降。應(yīng)同時(shí)給予抗生素藥物靜脈輸液治療。②術(shù)后貧血發(fā)熱特點(diǎn)：發(fā)熱患者體溫波動(dòng)在37.5℃～38.9℃之間，呈中、低度熱。單純貧血發(fā)熱很少出現(xiàn)高熱狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間與血紅蛋白值成負(fù)相關(guān)。發(fā)熱與術(shù)后時(shí)間無關(guān)。糾正貧血后體溫24h內(nèi)恢復(fù)正常。根據(jù)臨床觀察，患者骨折或手術(shù)后急查血常規(guī)，血紅蛋白數(shù)值一般在正常范圍，與血液濃縮有關(guān)。經(jīng)過量補(bǔ)液后，血液得到稀釋，血紅蛋白值下降，出現(xiàn)中、低度持續(xù)發(fā)熱。是臨床治療中常忽略的發(fā)熱原因。③不明原因發(fā)熱（FUO）

：21例FUO，體溫波動(dòng)在38.5℃～39.6℃，血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片均正常，傷口一期愈合，發(fā)熱與手術(shù)后時(shí)間無關(guān)，持續(xù)時(shí)間在2周以上。FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫在38.5℃以上，發(fā)熱期持續(xù)2～3周以上，經(jīng)完整病史詢問、體格檢查以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷者。通過對(duì)FUO患者連續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，繪制體溫變化曲線圖，觀察發(fā)熱時(shí)間、熱型、熱程變化和伴隨癥狀，可為早期診斷提供幫助，因?yàn)榘l(fā)熱的熱型變化與疾病有一定的關(guān)系。21例FUO中有13例發(fā)熱與輸液有關(guān)，停止輸液后體溫恢復(fù)正常。④肺部感染發(fā)熱臨床特征：多發(fā)于高齡、胸部復(fù)合傷、需絕對(duì)平臥位患者。術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，體溫在38.5℃以上，伴有咳嗽、咳痰、氣促、胸痛，中性粒細(xì)胞增多，胸部X線片可見肺部片狀陰影及滲出性改變。明確診斷后應(yīng)用敏感抗生素靜脈輸液治療均達(dá)到滿意的治療效果。對(duì)潛在肺部感染的患者應(yīng)囑其深呼吸、背部扣擊等預(yù)防措施。

⑤泌尿系感染發(fā)熱臨床特征：多發(fā)于留置尿管患者。嚴(yán)重感染者，體溫可達(dá)39℃以上，血常規(guī)可見白細(xì)胞升高，伴有尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥。尿常規(guī)檢查有紅、白細(xì)胞。給予膀胱沖洗及抗生素藥物靜脈輸液治療。⑥感冒病毒感染發(fā)熱臨床特征：術(shù)后感冒發(fā)熱臨床發(fā)生率較高，術(shù)后幾小時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱，迅速達(dá)到發(fā)熱峰值，一般發(fā)熱達(dá)39℃以上，同時(shí)伴有感冒癥狀，血常規(guī)可見白細(xì)胞低于正常。與手術(shù)時(shí)術(shù)野消毒、裸露時(shí)間長(zhǎng)、運(yùn)送過程中受涼有關(guān)。給予抗病毒藥物治療。

三、術(shù)后疼痛1.術(shù)后疼痛原因分析

切口疼痛并發(fā)肺部炎癥

并發(fā)液氣胸

心絞痛或心肌梗死急性肺栓塞

心理因素

3.處理方式①止痛：針對(duì)不同原因引起的疼痛作相應(yīng)的處理。切口疼痛可給予包扎、胸帶固定；咳嗽震動(dòng)切口疼痛可協(xié)助患者按住傷口再鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，同時(shí)采用舒適的體位；藥物治療仍是目前解除疼痛的重要措施之一，通過硬膜外麻醉后留置管接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛已被外科大手術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛措施而廣泛采用，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生也非常重要。②防治可能發(fā)生疼痛的危險(xiǎn)因素：開胸術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h，通過觀察心率改變，了解心臟供血，心肌有無勞損，早期發(fā)現(xiàn)心律失常早期處理；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理預(yù)防、護(hù)理并發(fā)癥；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，需長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)不便的患者應(yīng)行被動(dòng)活動(dòng)，定時(shí)更換體位，防止下肢血栓形成脫落造成肺梗死或因皮膚肌肉緊張而引起疼痛。③預(yù)防感染：密切觀察切口有無紅腫及膿性分泌物，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)切口及硬膜外導(dǎo)管穿刺點(diǎn)定期換藥。按醫(yī)囑使用抗生素治療，發(fā)現(xiàn)有感染征兆及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。另外，保持室內(nèi)光線柔和，溫濕度適宜，減少環(huán)境噪音，提供安全、舒適、清潔的病房環(huán)境，對(duì)減輕患者疼痛也有著不可忽視的作用。

四、術(shù)后感染分類1.傷口感染2.肺不張、肺炎3.腹腔膿腫和腹膜炎4.尿路感染5.真菌感染切口感染的處理早期發(fā)現(xiàn)切口感染及通暢引流是最佳處理方法。切口感染一般于術(shù)后2-4d內(nèi)出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)引流可以避免切口全層感染或全段感染。①切口感染早期須通暢引流必要時(shí)早期拆除皮下脂肪層或部分皮膚縫合線；②切口感染后可以用生理鹽水類似靜脈輸液形式?jīng)_洗切口；③如出現(xiàn)有肌層或腱膜層感染可于術(shù)后一周清除縫合線，一般不會(huì)出現(xiàn)切口裂開；④及時(shí)的細(xì)菌培養(yǎng)、選用敏感抗生素均可促進(jìn)切口早期愈合。

五、延遲愈合預(yù)防方法①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕