橋小腦區(qū)占位查房課件

神經(jīng)外科護(hù)理查房

——橋小腦角占位

2014、4、18

護(hù)士長(zhǎng)：今天我們查房的對(duì)象是一例橋小腦角占位的病人，通過(guò)這次查房，希望大家對(duì)橋小腦角占位相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理有更深一步掌握?，F(xiàn)在請(qǐng)陳萍萍匯報(bào)相關(guān)病史。

基本信息姓名：床號(hào)：849籍貫：性別：女

年

齡：65歲入院日期：2014-04-03

過(guò)敏史：

未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病史患者緣于半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左耳聽(tīng)力下降，伴左側(cè)面頰部陣發(fā)性針刺樣疼痛，每次發(fā)作時(shí)間1-2分鐘不等，能自行緩解，冷熱水刺激以及用力咀嚼、洗臉、打哈欠時(shí)可誘發(fā)疼痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)疼痛難忍，多次就診于第一醫(yī)院及我科門(mén)診，診斷考慮“三叉神經(jīng)痛”，予卡馬西平、奧卡西平藥物治療，效果不明顯。半年來(lái)上述癥狀持續(xù)存在，漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，平衡感差。4天前就診我院，查“頭顱MRI：1.左側(cè)橋前池占位，考慮腦膜瘤；2.老年腦改變；腦白質(zhì)疏松”，建議手術(shù)治療，患者表示考慮。今為求進(jìn)一步診治再次就診我院，門(mén)診擬“1.左側(cè)橋小腦角占位：腦膜瘤可能；2.左側(cè)三叉神經(jīng)痛”收住入院。本次發(fā)病以來(lái)，精神食欲尚可，大小便如常，體重?zé)o明顯減輕。

既往史3年前因"左側(cè)顏面部麻木、眼瞼下垂1年"就診于廣州總醫(yī)院，診斷"左巖尖腦膜瘤"，于2010.09.09、2010.12.20行兩次伽馬刀手術(shù)，術(shù)順，術(shù)后一般情況可。2014、4、6患者在麻醉下行“左側(cè)巖斜區(qū)腫瘤切除+顱骨修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)畢由PACU送返回病房，神志清楚，頭部切口敷料干燥，頭皮下負(fù)壓引流通暢，呈血性，一路外周靜脈輸液通暢，一路右股靜脈置管處（置管深度為20cm）敷料干燥；留置導(dǎo)尿通暢，色清，四肢活動(dòng)自如，術(shù)后予妥善固定好各條管道，去枕平臥位，遵醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)，暫禁食，予抗炎、止血、預(yù)防癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。2014、4、7患者神志清楚，精神稍倦怠。流質(zhì)飲食，少量多餐，無(wú)惡心、嘔吐等不適。床邊拔除頭部引流管，頭部切口敷料干燥。2014、4、9患者神志清楚，精神稍倦怠。遵囑遷出重病室，改為一級(jí)護(hù)理，停流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，做好飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)保持情緒穩(wěn)定。2014、4、18患者病情穩(wěn)定，神志清楚，一般情況可，偶有頭痛，體溫偶有低熱，精神一般，留置尿管，鼻飼管。

現(xiàn)在請(qǐng)護(hù)士進(jìn)行?？茩z查患者神志清楚，右利手。右側(cè)聽(tīng)力正常，左側(cè)聽(tīng)力下降，四肢肌張力、肌力正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)指鼻試驗(yàn)正常，雙下肢跟-膝-脛試驗(yàn)正常，快速動(dòng)作正常，閉目難立征陰性，直線行走試驗(yàn)陽(yáng)性。無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，肌束震顫無(wú)。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施：疼痛：保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)其分散注意力方法，如：聽(tīng)音樂(lè)、做手工等。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。

有受傷的危險(xiǎn)：1、活動(dòng)時(shí)盡量有家屬陪伴，行動(dòng)要緩慢。2、穿合適的衣褲，防滑鞋子便于行走3、保持病室及地面整潔、干燥，保證無(wú)障礙物。4、夜間如廁需開(kāi)燈。焦慮：1、主動(dòng)關(guān)心病人，指導(dǎo)家屬陪伴。觀察病人的情緒及行為變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解除病人的需要。2、多于病人溝通，有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰支持。知識(shí)缺乏：1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：用簡(jiǎn)單、直接的方式告知本病的病因、病程特點(diǎn)、病人常出現(xiàn)得癥狀和體征，治療的目的、方法和預(yù)后，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心。2、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人了解本病常用的藥物、用法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)。3、飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、低脂、低糖、富含多種維生素、易消化、易吸收的清淡食物，并維持足夠的液體攝入。4、自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防感冒，提高免疫力，營(yíng)養(yǎng)均衡，避免勞累。術(shù)后護(hù)理診斷：

1、疼痛與頭痛，手術(shù)切口有關(guān)2、有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、抵抗力下降有關(guān)3、舒適的改變與留置管道及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4、生活自理能力下降與疾病治療限制活動(dòng)有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

6、電解質(zhì)紊亂與術(shù)后禁食有關(guān)

7、低于機(jī)體需要量：與患者食欲下降有關(guān)

8、潛在并發(fā)癥：腦疝，癲癇疼痛：1、耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，理解病人內(nèi)心感受，與病人家屬一起制定減輕疼痛的措施.2、指導(dǎo)減輕疼痛的方法,避免劇烈咳嗽,用力屏氣等,指導(dǎo)病人放松緊張的情緒,可以聽(tīng)聽(tīng)輕松的音樂(lè),看看書(shū)等，分散病人的注意力。3、合理安排治療、護(hù)理時(shí)間，創(chuàng)造良好的環(huán)境，護(hù)理時(shí)對(duì)病人動(dòng)作溫柔。4、必要時(shí)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑使用止痛劑和脫水劑，緩解疼痛。有感染的危險(xiǎn)、舒適的改變1、保持病室整潔、安靜，溫濕度適宜，室內(nèi)空氣流通，使患者感到舒適。穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激動(dòng)。2、密切注意切口情況,敷料有無(wú)潮濕等情況，出現(xiàn)情況應(yīng)及時(shí)換藥。3、密切觀察病情，保持呼吸道通暢，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防呼吸道感染，注意定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)熱時(shí)予對(duì)癥處理。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔及會(huì)陰護(hù)理，保持其清潔，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止?fàn)坷?，脫出。保持皮膚清潔干燥，床單位清潔，平整，干燥。電解質(zhì)紊亂、低于機(jī)體需要量1、及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。高熱時(shí)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)人多飲水，每日飲水量在1500ml以上。對(duì)于鼻飼患者，每次的喂食量不超過(guò)200ml，每次應(yīng)間隔2H。2、對(duì)于鉀低的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑予口服，靜脈補(bǔ)鉀。潛在并發(fā)癥：腦疝，癲癇1、嚴(yán)密觀察生命征、意識(shí)、瞳孔的變化及肢體運(yùn)動(dòng)功能并及時(shí)記錄。密切觀察病人癲癇發(fā)作前兆。2、嚴(yán)密觀察病人頭部疼痛部位、程度及伴隨癥狀。3、遵醫(yī)囑與脫水降壓藥物。4、給予舒適安靜的修養(yǎng)環(huán)境，減少噪音和刺激。囑病人保持情緒穩(wěn)定，保證足夠的睡眠。5、遵醫(yī)囑予抗癲癇藥物，觀察藥物療效。相關(guān)知識(shí)橋小腦角區(qū)CPA系指腦橋、延髓與其背方小腦的相交地帶。橋小腦角區(qū)實(shí)際上是一錐形立體三角，位于后顱窩的前外側(cè)，上界位于天幕，由橋腦中腦外側(cè)膜與環(huán)池相隔；下界由橋腦延髓外側(cè)膜與小腦延髓池相隔，位于前庭蝸神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間；內(nèi)側(cè)界由橋腦膜與橋前池相隔：該池向外側(cè)擴(kuò)展至小腦膜面并與小腦橋腦裂相續(xù)。該區(qū)占位性病變多發(fā)生在腦外，極少數(shù)發(fā)生在腦內(nèi)。從病變的性質(zhì)上來(lái)看即可是實(shí)性，也可是囊性，約三分之一為囊性，其中仍以聽(tīng)神經(jīng)瘤囊變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)，其次是表皮樣囊腫、皮樣囊腫以及其他腦神經(jīng)鞘瘤囊變。該區(qū)腫瘤常有雙側(cè)橋小腦角不對(duì)稱，同側(cè)小腦、環(huán)池、四疊池及四腦室常有受累。橋小腦角區(qū)腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的6.0%～13%，按發(fā)生率依次是聽(tīng)神經(jīng)瘤（60%—80%）、腦膜瘤（8%—10%）、表皮樣囊腫（5%）、其他腦神經(jīng)鞘瘤（2%—5%）、血管性病變（2%—5%）、副神經(jīng)節(jié)瘤（1%—2%）、室管膜瘤和脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（各占1%）、其他病變?nèi)缰刖W(wǎng)膜囊腫、皮樣囊腫、脂肪瘤、腦干及小腦星形細(xì)胞瘤、脊索瘤、轉(zhuǎn)移瘤等少見(jiàn)，其發(fā)生率均不到1%。一、聽(tīng)神經(jīng)瘤

聽(tīng)神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見(jiàn)腫瘤，腫瘤起源于第八對(duì)腦神經(jīng)的前庭神經(jīng)，也可發(fā)自內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜起始處或內(nèi)耳道底，是最常見(jiàn)的一種良性腦神經(jīng)腫瘤，通常單發(fā)，占95%。好發(fā)年齡40-60歲，女性多于男性，比例為2:1，占橋小腦角區(qū)腫瘤的60%～80%。臨床表現(xiàn)：早期為眩暈、耳鳴，聽(tīng)力下降或喪失，隨腫瘤逐漸增大，壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐及淚腺分泌減少，或者有輕度周?chē)悦姘c，腫瘤體積大時(shí)，再出現(xiàn)腦干受壓、梗阻性腦積水和其他腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)。巨檢為圓形或分葉狀有包膜的腫塊，邊界清，其內(nèi)常見(jiàn)囊變、脂肪變性、出血及壞死。聽(tīng)神經(jīng)瘤≦15mm稱微小聽(tīng)神經(jīng)瘤，首選MR檢查。三、表皮樣囊腫表皮樣囊腫又稱膽脂瘤、珍珠瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的外胚層組織腫瘤，好發(fā)于青壯年人，以橋腦小