軀體疾病精神障礙課件

一、概述許多軀體疾病可以引起或誘發(fā)精神障礙。因此，醫(yī)學(xué)實踐中經(jīng)常遇到精神障礙與軀體疾病共存或共病的情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)生診斷和治療上的困難。精神障礙與軀體疾病的關(guān)系越來越引起臨床各科的重視，及時正確地處理好軀體疾病所致的精神障礙，對于件少醫(yī)療糾紛、減輕患者經(jīng)濟負擔，均有重要意義。感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所導(dǎo)致的精神障礙的總稱。病因及發(fā)病機制病因在患某種軀體疾病的患者中僅有少數(shù)患者發(fā)生精神障礙，故軀體疾病并非為此類精神障礙的唯一病因，尚有其他因素與精神障礙發(fā)病有關(guān)。一般認為患者的性別、年齡、遺傳因素、人格特征、應(yīng)激狀態(tài)、人際關(guān)系以及既往神經(jīng)精神病史等可能影響精神障礙的發(fā)生。此外，心里社會因素如長期應(yīng)激狀態(tài)、長期的心里矛盾等，可能削弱個體的心理承受能力。4水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌激素與維生素不足等、5應(yīng)激反應(yīng)、6中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變臨床表現(xiàn)根據(jù)軀體疾病的輕重緩急，精神癥狀可表現(xiàn)為腦衰弱綜合征、急性腦病綜合征和慢性腦病綜合征。三者之間可有移行或轉(zhuǎn)變，視軀體疾病病情變化而走。（一）腦衰弱綜合征（二）急性腦病綜合征（三）慢性腦病綜合征急性腦病綜合征急性腦病綜合征主要表現(xiàn)為：1.意識障礙

（1）感覺遲鈍（2）注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退（3）定向障礙（4）伴有下述癥狀：①錯覺、幻覺；②言語不連貫、思維結(jié)構(gòu)解體、回答不切題；③精神運動性興奮或遲滯，或出現(xiàn)緊張綜合征；④睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡；⑤理解困難或錯誤；⑥瞬間記憶障礙，回憶困難。病情緩解后患者對病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。不同軀體疾病所致的精神障礙的共同臨床特征：精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關(guān)系，在時間上常有先后關(guān)系；軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變，智能障礙和人格改變也可由急性期遷延而來。在急性期、慢性期、遷延期均可以疊加精神病性癥狀、情感癥狀及神經(jīng)癥癥狀等；

慢性腦病綜合征慢性腦病綜合征主要表現(xiàn)為：類精神分裂癥狀態(tài)抑郁狀態(tài)類躁狂狀態(tài)人格改變認知障礙遺忘綜合征臨床特點不同軀體疾病所致的精神障礙的共同臨床特征：精神癥狀一般多發(fā)生于軀體疾病高峰期，大多以精神癥狀為首發(fā)，如肝性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，精神癥狀的出現(xiàn)往往先于其他軀體癥狀；精神癥狀多與軀體疾病的嚴重度平行，即軀體疾病嚴重時精神癥狀亦明顯，待軀體疾病好轉(zhuǎn)后精神癥狀亦減輕；精神癥狀多具有晝輕夜重的波動性及隨著軀體癥狀的輕重而多變。精神障礙缺少獨特癥狀，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現(xiàn)出類似的精神癥狀病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否得當。一般精神障礙持續(xù)的時間較短，預(yù)后較好，但如患者曾經(jīng)長期陷入昏迷，可遺留人格改變或智能減退；軀體疾病所致精神障礙的患者除表現(xiàn)為明顯的精神癥狀外，多伴有軀體和（或）神經(jīng)系統(tǒng)的病理體征及實驗室的陽性發(fā)現(xiàn)。

檢查1.系統(tǒng)的內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查是十分重要的。根據(jù)不同疾病的診斷需要，進行必要的物理和生化檢查，如血、尿、電解質(zhì)、尿素氮、血氣分析近幾年，、轉(zhuǎn)氨酶、腦脊液、內(nèi)分泌功能、心電圖、腦電圖、頭顱放射線、超聲波和CT、MRI、SPECT、PET等檢查。2.精神檢查首先仔細觀察精神活動情況，如有無領(lǐng)悟遲鈍、注意力減退、定向力障礙等表現(xiàn)，其次要注意有無意識障礙及其程度，如果確定有意識障礙，應(yīng)考慮有無軀體疾病時精神障礙的可能。如無意識障礙，則要注意有無其他精神綜合征的存在，如幻覺、妄想、抑郁、焦慮、欣快、遺忘等狀態(tài)。3.與合并有感染、中毒、軀體疾病為誘因的精神分裂癥、躁狂抑郁性精神病相鑒別。診斷診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù)以下幾點：有軀體疾病據(jù)，并已有文獻報道這種軀體疾病可引起精神障礙。有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病導(dǎo)致，如軀體疾病與精神障礙在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面有時間上和程度上的密切關(guān)系。但有時精神癥狀較軀體疾病早出現(xiàn)，如抑郁癥狀可發(fā)生于診斷胰腺癌之前。精神障礙的表現(xiàn)不典型，難于構(gòu)成典型的功能性精神障礙的診斷。如患者在老年時才出現(xiàn)精神分裂癥癥狀，或抑郁伴不常見的癥狀，如幻嗅或幻觸等。嚴重程度符合以下標準之一1現(xiàn)實能力減退2社會功能減退4.加強護理：護理工作工作中既要注意軀體疾病的護理，又要做好精神科的特殊護理。環(huán)境和心理護理有助于消除患者的恐懼、焦慮情緒，對于有意識障礙的患者要特別注意安全護理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、沖動、毀物等，對有抑郁情緒的患者應(yīng)警惕其自殺企圖。二、內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙是指由重要內(nèi)臟器官如心、肺、肝、腎等發(fā)生嚴重疾病，繼發(fā)腦功能紊亂所致的精神障礙。精神障礙的嚴重程度隨原發(fā)疾病的嚴重程度而波動。

(一)肺性腦病肺性腦病又稱肺腦綜合征，是一種重度肺功能不全所致的精神神經(jīng)障礙。由于肺功能不全導(dǎo)致動脈低氧血癥而引起腦缺氧是肺性腦病主要的發(fā)病機制。1．病因和發(fā)病機理（1）病因：由于慢性肺氣腫、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等脊椎側(cè)彎、后彎、肌萎縮側(cè)索硬化癥，重癥肌無力癥等引起的。（2）發(fā)病機理：是CO2中毒、或CO2麻醉、呼吸性酸中毒和缺氧招致的。2、臨床表現(xiàn)（1）精神障礙：①意識障礙：嗜睡或朦朧、譫妄以至昏迷狀態(tài)。②躁狂狀態(tài)。③抑制狀態(tài)。④幻覺或妄想狀態(tài)。（2）神經(jīng)癥狀：樸翼樣震顫或痙攣發(fā)作，肌陣攣、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、復(fù)視等。3．診斷：①已確診慢性肺部疾病和呼吸障礙疾病引起肺功能不全的基礎(chǔ)上；②如發(fā)現(xiàn)抑制狀態(tài)和朦朧、昏睡、興奮不安、昏迷；③動脈血氣、CO2分壓、CO2結(jié)合力提示氧和pH降低時就應(yīng)診斷為肺性腦病。（二）肝性腦病肝性腦病指由于嚴重肝病導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙。成因包括暴發(fā)性肝炎、亞急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌后期。

．病因和發(fā)病機理：其機理：①氨代謝障礙說：血氨濃度增高。②神經(jīng)遞質(zhì)說：來自腸道的環(huán)形氨酸代謝產(chǎn)物，隨體循環(huán)入腦內(nèi)。③其他氨基酸代謝、脂酸代謝和胺代謝等。后期表現(xiàn)以昏睡、神經(jīng)系統(tǒng)體征及精神癥狀為主，可出現(xiàn)幻覺。若病情不能控制，可出現(xiàn)昏迷。治療本病尚無特殊療法，都采用綜合措施。由于肝功能損害，對藥物的代謝功能減弱，原則上不使用抗精神病藥物，需要使用時也當慎重。Wilson’s?。ǜ味範詈俗冃裕恒~代謝障礙的隱性遺傳病。病理生理為血漿銅蘭蛋白減少，致銅沉積在豆狀核、肝臟、角膜和腎臟上。精神癥狀無特異性，臨床診斷可根據(jù)角膜K-F環(huán)，尿和大便銅排泄量增加，以及血漿銅蘭蛋白減少確診（三）心源性腦病心源性腦病又稱心腦綜合征，是由各種原因的心臟病如冠狀動脈硬化性心臟病、風濕性性臟病、先天性心臟病等所致的精神障礙。各種心臟病所致的精神障礙均可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。當有心力衰竭、心絞痛發(fā)作、心肌梗死以及發(fā)作性心動過速時，患者常常表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼或易激惹。三、內(nèi)分泌疾病所致精神障礙(一)甲狀腺功能異常時的精神障礙1.甲腺功能亢進

早期表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、緊張、過敏、急躁、易激動、失眠、注意力不集中。隨著病情發(fā)展多見類躁狂狀態(tài)，而老年患者則多表現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，也可見幻覺妄想狀態(tài)。2.甲狀腺功能低下

由于甲狀腺素分泌不足或缺乏引起軀體、發(fā)育和精神障礙。應(yīng)避免受寒、感染。慎用抗精神病藥物及麻醉藥和催眠藥，因患者對藥敏感易誘發(fā)昏迷。

（二）腦垂體前葉功能減退所致精神障礙由分娩大出血引起的原發(fā)性垂體前葉功能減退，稱為席漢?。⊿heehan’sdisease).臨床表現(xiàn)可見閉經(jīng)、性欲減退、乳房和生殖器萎縮、陰毛和腋毛脫落等軀體癥狀。精神障礙主要表現(xiàn)為早期的腦衰弱綜合征。急性發(fā)病者出現(xiàn)意識障礙，或幻覺妄想和抑郁狀態(tài)。部分患者可漸發(fā)展為慢性器質(zhì)性腦病，出現(xiàn)淡漠、懶散、遲鈍等人格改變。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有痙攣發(fā)作、肌陣攣、手足徐動等。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、雌激素等替代療法可改善精神癥狀。慎用地西泮、奮乃靜，禁用氯丙嗪，以防止休克或昏迷的發(fā)生。四、顱內(nèi)感染所致的精神障礙雖然顱內(nèi)感染的患者大多就診于神經(jīng)內(nèi)科，精神科醫(yī)師仍會遇到這類問題。顱內(nèi)感染可分別位于蛛網(wǎng)膜下隙（腦膜炎）、腦實質(zhì)（腦炎）或局限于腦或腦膜并形成包圍區(qū)域（腦膿腫），但實際上損害很少呈局限性。實驗室檢查可見血白細胞總數(shù)增高、腦脊液檢查壓力增高，白細胞和（或）蛋白質(zhì)輕度增高，糖、氯化物正常。血和腦脊液IgG可增高。腦電圖檢查大多呈彌漫性改變或在彌漫性改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性改變，且隨臨床癥狀好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，對診斷本病有重要價值。（二）克雅病克雅病（Creutzfeldt-Jacobdisease,CJD）是由阮病毒感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，潛伏期長，表現(xiàn)為持續(xù)進展性癡呆，患者多在1-2年內(nèi)死亡。本病多見于50-70歲的中老年人，呈亞急性起病。前去癥狀類似感冒，疲倦乏力，繼而出現(xiàn)注意力不集中、精神渙散、煩躁、易激惹等精神行為異常；很快出現(xiàn)認知障礙、記憶力喪失、癡呆、定向障礙，甚至出現(xiàn)偏執(zhí)妄想、虛構(gòu)、少數(shù)興奮、躁動，癡呆呈持續(xù)性進行性加重，最終臥床緘默不語。腦脊液可有非特異性改變。腦電圖檢查對經(jīng)典克雅病具有重要輔助價值，其特殊性改變：早期僅見散在ɑ波減少，相繼出現(xiàn)ɑ波減少消失，出現(xiàn)Q波和δ波，病情進展則ɑ波消失，出現(xiàn)棘波慢波綜合和高幅三相波，最終腦電圖背景電靜息和周期性同步發(fā)放（PSD）。五、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙（mentaldisordersduetobraintumor）是由于顱內(nèi)腫瘤侵犯腦實質(zhì)，壓迫鄰近的腦組織或腦血管，造成腦實質(zhì)破壞或顱內(nèi)壓增高所致的精神障礙。有20%-40%的顱內(nèi)腫瘤患者出現(xiàn)精神癥狀。臨床表現(xiàn)精神癥狀腫瘤的性質(zhì)、部位、生長速度、有無顱內(nèi)高壓及患者的個性特征等因素均可影響精神癥狀的產(chǎn)生與表現(xiàn)。在顱內(nèi)腫瘤早期可表現(xiàn)為易激惹、易怒、焦慮、抑郁等神經(jīng)癥癥狀。生長緩慢的顱內(nèi)腫瘤患者易出現(xiàn)人格改變、癡呆。生長較快的顱內(nèi)腫瘤患者，易出現(xiàn)意識障礙。診斷

精神癥狀本身一般對腦腫瘤無診斷或定位價值。臨床診斷以局灶性神經(jīng)體征或局灶性癲癇及顱內(nèi)壓增高征象為主要依據(jù)。除細致的精神檢查外，應(yīng)詳細詢問病史，認真進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以免忽略可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征。六、梅毒所致精神障礙20世紀初期，梅毒所致精神障礙很普遍。隨著抗生素的應(yīng)用，梅毒發(fā)病率顯著下降。自20世紀末期以來，梅毒再次流行，且常與HIV合并感染。麻痹性癡呆（generalparalysisoftheinsane），通常在感染后15-20年出現(xiàn)。典型病程常表現(xiàn)為隱匿起病，初時出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的癥狀，如頭暈、頭痛、睡眠障礙、易興奮、易疲勞、易激惹、注意力不集中和記憶力減退等，此期稱為麻痹前類神經(jīng)衰弱期。隨著病情進展，可出現(xiàn)個性和智力改變，自私、缺乏責任感，記憶力逐漸減退，可出現(xiàn)夸大妄想和嫉妒妄想，內(nèi)容荒謬、怪誕、愚蠢可笑，情緒多不穩(wěn)定，易激惹或情感脆弱和強制性哭笑。晚期癡呆日益加重，即使很簡單的問題也不能回答，言語零碎、片段，對家人不能辨認，情感淡漠，本能活動相對亢進。七、癲癇所致精神障礙癲癇所致精神障礙（mentaldisordersduetoepilepsy）是指一組反復(fù)發(fā)作的腦異常放電導(dǎo)致的精神障礙。本病可分為發(fā)作性精神障礙和持續(xù)性精神障礙兩類。前者為一定時間內(nèi)的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運動性發(fā)作，或短暫精神分裂癥樣發(fā)作，發(fā)作具有突然性、短暫性及反復(fù)發(fā)作的特點；后者為分裂癥樣障礙、人格改變或智能損害等。發(fā)作間精神障礙癲癇患者在多年發(fā)作后，可出現(xiàn)慢性癲癇性分裂樣精神病（chronicepilepticschizophreniformpsychosis），表現(xiàn)為在意識清晰時出現(xiàn)幻聽、思維聯(lián)想障礙、思維云集和被害妄想等類似精神分裂癥偏執(zhí)型的癥狀群。約50%的顳葉癲癇患者可出現(xiàn)仍改變，變性為固執(zhí)、自我中心、病理性贅述、病理性激情和病理性心境惡劣等。少數(shù)癲癇患者會出現(xiàn)記憶