疼痛評(píng)估工具課件

常用疼痛評(píng)估工具Email:2025/2/251InternationalAssociationforStudyofPain,IASP慢性疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病

The9thWorldPainCongress疼痛是第五大生命體征

The10thWorldPainCongress2025/2/252謝珺田疼痛的特點(diǎn)疼痛的作為感覺(jué)，與視、聽(tīng)、觸、壓等感覺(jué)不同。首先，痛覺(jué)不是一個(gè)獨(dú)立的單一的感覺(jué)，往往和其他感覺(jué)混雜在一起，組成一種復(fù)合感覺(jué)；其次，痛覺(jué)伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，構(gòu)成相當(dāng)復(fù)雜的心理活動(dòng)。痛還具有“經(jīng)驗(yàn)”的屬性，同樣的損傷對(duì)不同的人，甚至同一個(gè)人在不同的時(shí)間里都會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。因此，疼痛作為感覺(jué)，既有生理學(xué)范疇的感覺(jué)、知覺(jué)的內(nèi)容，也有心理學(xué)范疇的心理經(jīng)驗(yàn)成分，另外還受環(huán)境、社會(huì)因素的影響。2025/2/254謝珺田疼痛的分類（1）根據(jù)疼痛的性質(zhì)，人們常將疼痛分為三類：刺痛,又稱快痛,第一痛.其特點(diǎn)是感覺(jué)清晰、尖銳、定位明確，迅速發(fā)生迅速消失，情緒變化不明顯；灼痛，又稱慢痛，第二痛。其特點(diǎn)是痛覺(jué)緩慢形成，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，定位較差，呈燒灼感使人不易忍受，常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)；酸痛、脹痛、絞痛，多半屬內(nèi)臟痛或深部組織痛，疼痛性質(zhì)不易描述，定位很差，可引起明顯的情緒變化和內(nèi)臟、絞痛或深部組織痛，疼痛性質(zhì)不易描述，定位很差，可引起明顯的情緒變化和內(nèi)臟、軀體反應(yīng)。2025/2/256謝珺田疼痛的分類（2）疼痛可根據(jù)發(fā)生的部位、原因、性質(zhì)分為如下幾類，對(duì)診斷、治療有密切關(guān)系。末梢性疼痛peripheralpain淺表痛：是指對(duì)皮膚、黏膜的機(jī)械性、化學(xué)性、物理性刺激所致的疼痛，其特點(diǎn)是有明確的定位，多誠(chéng)局部性，似刀割樣、針刺樣的銳痛。深部痛：是指腹膜、胸膜、內(nèi)臟、關(guān)節(jié)等部位受刺激而產(chǎn)生的疼痛，其特點(diǎn)是無(wú)明確的定位，不呈局部性，似捆緊樣的鈍痛，在時(shí)間長(zhǎng)、刺激性強(qiáng)時(shí)覺(jué)到擴(kuò)散范圍廣。深部痛有時(shí)伴有下述的牽涉痛，常出現(xiàn)汗腺分泌異常，肌肉痙攣。當(dāng)內(nèi)臟受到平滑肌收縮、擴(kuò)張、缺氧等刺激時(shí)覺(jué)得疼痛，但對(duì)成為淺表痛原因的刺激，卻不覺(jué)得疼痛。當(dāng)鄰近內(nèi)臟的壁側(cè)胸膜或腹腔受某種刺激，或者腸系膜血管受刀、針刺激時(shí)，疼痛更加明顯。牽涉痛：是指從疼痛刺激部位放散到其他部位出現(xiàn)的疼痛，通常伴有深部痛。被投射的疼痛多半變成淺表痛。有時(shí)除疼痛外還伴有該部肌肉攣縮、植物神經(jīng)異常，如血管運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)汗異常等現(xiàn)象，疼痛向受刺激部位之后的脊髓節(jié)段或鄰近節(jié)段區(qū)域放射。中樞性疼痛：對(duì)脊髓、腦干、丘腦、大腦皮質(zhì)等中樞發(fā)放的刺激，如腦腫瘤、脊髓空洞癥、腦出血等，可成為中樞性疼痛的原因。有兩種情況：一是刺激不向任何區(qū)域投射；向末梢部位投射時(shí)，疼痛好像停留于該部位。例如，丘腦部病變投射到下肢時(shí)，好像疼痛是因?yàn)橄轮∽兌l(fā)生的，但此時(shí)盡管阻斷坐骨神經(jīng)或做腰部硬膜外阻滯疼痛也不消失。中樞性疼痛的治療非常困難，不能期待用神經(jīng)阻滯方法治療，而常以作用于大腦皮質(zhì)的麻醉藥來(lái)使疼痛減輕或消失。心理性疼痛：病人雖無(wú)確切的病變，但訴說(shuō)頑固的疼痛，此時(shí)可按心理性疼痛論處。此時(shí)常以頭痛形式表現(xiàn)，但也有時(shí)以腹痛等其他部位的疼痛形式出現(xiàn)。從解剖學(xué)、神經(jīng)學(xué)角度很難解釋所發(fā)生劇烈的疼痛。在檢查時(shí)，疼痛部位和疼痛強(qiáng)度隨著心理影響而改變，病人以特殊的不可思議的語(yǔ)言來(lái)表現(xiàn)自己疼痛者，均可懷疑為心理性疼痛。此時(shí)常伴有神經(jīng)癥、外傷神經(jīng)癥或精神分裂癥的癥狀。2025/2/257謝珺田軸一

疼痛產(chǎn)生的部位

頭、面和口000頸部100肩及上肢200胸部300腹部400腰部、腰髓、骶部和馬尾500下肢600骨盆700肛門、會(huì)陰及生殖區(qū)800三個(gè)以上主要部位9002025/2/258謝珺田軸二

疼痛涉及的系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)（中樞、外周和自主神經(jīng)）和特殊感覺(jué)、軀體疾病或功能異常00神經(jīng)系統(tǒng)（心理和社會(huì)因素）10呼吸和心血管系統(tǒng)20肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織30皮膚、皮下組織和相關(guān)腺體（乳腺、皮脂腺等）40胃腸系統(tǒng)50泌尿系統(tǒng)60其它器官或內(nèi)臟（例如甲狀腺、淋巴、造血）70一個(gè)以上系統(tǒng)802025/2/259謝珺田軸四疼痛的強(qiáng)度未記錄、未發(fā)生或不知道.0輕度少于1月.11～6月.26月以上.3中度少于1月.41～6月.56月以上.6重度少于1月.71～6月.86月以上.92025/2/2511謝珺田軸五疼痛產(chǎn)生的病因遺傳性或先天性疾?。ɡ缦忍煨悦摼剩?00創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷.01感染的、寄生蟲(chóng)的.02炎癥（感染源未知）、免疫反應(yīng).03贅生物.04中毒性、代謝性（例如酒精、糖尿病性神經(jīng)病變的）.05缺氧的，血管的，營(yíng)養(yǎng)的，內(nèi)分泌的，放射性的.06退行性，機(jī)械性.06功能障礙（包括精神心理的）.07未知的和其它.08心因性的（例如轉(zhuǎn)換性癔病，抑郁性幻覺(jué)）.092025/2/2512謝珺田疼痛影響因素和調(diào)節(jié)

軀體性因素及其調(diào)節(jié)

來(lái)自機(jī)體本身的某一環(huán)節(jié)的缺陷和失常，常導(dǎo)致軀體性疼痛（physical-pain）。這類疼痛多半是慢性且為持續(xù)性，但也有呈急性且間歇性的。后者常以口服鎮(zhèn)痛藥緩解，而前者則不同，一般采用非口服方法，如神經(jīng)阻滯等。精神性因素及其調(diào)節(jié)

精神因素為主而發(fā)生的疼痛，稱為精神性疼痛（mentalpain）。其特點(diǎn)是病人常有孤獨(dú)感，對(duì)自己所患疾病預(yù)后的不安感、焦慮，以及軀體癥狀惡化和心理上的煩躁互相影響，其結(jié)果導(dǎo)致精神郁滯，不能從中解脫，而產(chǎn)生心理性的疼痛。對(duì)此病人應(yīng)積極進(jìn)行精神療法，必要時(shí)給予精神類藥物，消除精神因素的影響。社會(huì)性因素及其調(diào)節(jié)

涉及與病魔斗爭(zhēng)而來(lái)的職業(yè)上的問(wèn)題，家庭的問(wèn)題，包括醫(yī)療費(fèi)及住院費(fèi)所帶來(lái)得一系列經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。宗教性因素及其調(diào)節(jié)

在一些國(guó)家，一些人群中也涉及宗教性因素的影響。面臨劇痛的病人這也是實(shí)際問(wèn)題。例如：“為什么我非得這樣的病不可？”“死后的世界將是什么樣子？”“死亡究竟是什么？”不少具有超越醫(yī)學(xué)范疇得一些問(wèn)題，包括宗教家在內(nèi)的有關(guān)人員應(yīng)予以重視及調(diào)節(jié)。環(huán)境氣候性因素及其調(diào)節(jié)

有些疼痛在陰天、冷天加劇，根據(jù)四季而改變，根據(jù)生活環(huán)境的不同，適當(dāng)予以調(diào)節(jié)。2025/2/2513謝珺田疼痛測(cè)定的參數(shù)疼痛閾值（paintheshold）：簡(jiǎn)稱痛閾。痛閾是指遞增刺激量值至受試者剛開(kāi)始感到疼痛，或遞減刺激量至受試者剛感到疼痛消失時(shí)的臨界刺激量值。更科學(xué)地講痛閾就是50%感受到疼痛時(shí)的臨界刺激量值。痛閾時(shí)實(shí)驗(yàn)性疼痛測(cè)定時(shí)最常選用的參數(shù)，但它與臨床疼痛相差甚遠(yuǎn)。疼痛耐受性（paintolerance）：或稱耐痛閾。耐痛閾是指當(dāng)傷害性閾上刺激遞增至受試者終止，或表示不再能耐受時(shí)所給予刺激的量值。與痛閾不同，耐痛閾和臨床疼痛存在一定相關(guān)性。疼痛敏感范圍（painsensitivityrange，PSR）：簡(jiǎn)稱痛敏范圍。痛敏范圍是耐痛閾和痛閾的算術(shù)差值。它是一個(gè)不能直接測(cè)定的推算參數(shù)。藥物需求點(diǎn)（drugrequestpoint）：簡(jiǎn)稱需藥點(diǎn)。需藥點(diǎn)是指當(dāng)傷害性閾上刺激遞增至受試者在現(xiàn)實(shí)生活中需要服用弱止痛藥物的疼痛程度時(shí)的刺激量值。需藥點(diǎn)位于痛閾和耐痛閾之間的某一點(diǎn)，它是人類臨床鎮(zhèn)痛中一個(gè)很有價(jià)值的分析測(cè)定參數(shù)。區(qū)分閾限（differencelimens）：區(qū)分閾限是指刺激施加時(shí)受試者能辨別出的間隔或等級(jí)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)人類能將痛敏范圍區(qū)分為20個(gè)等級(jí)，換句話講就是能夠辨別出痛敏范圍1/20的刺激量值的變化。2025/2/2514謝珺田疼痛測(cè)量方法的基本要求：致痛刺激能引起明確的疼痛感覺(jué)；致痛刺激可用物理單位計(jì)量，并與疼痛感覺(jué)或疼痛反應(yīng)程度相關(guān)；組織損害限制在最低程度；能在同一個(gè)體或不同個(gè)體上多次重復(fù)使用。溫度、電、機(jī)械和化學(xué)四種能量形式中的任何一種刺激都可用于實(shí)驗(yàn)性疼痛的測(cè)定，其中以熱刺激和電刺激方法的可重復(fù)性和精確性較高。疼痛的測(cè)量2025/2/2515謝珺田疼痛評(píng)估自我報(bào)告疼痛相關(guān)的生理指標(biāo)治療用藥的需求情況雖然藥物需求情況不能比語(yǔ)言報(bào)告和生理指標(biāo)更準(zhǔn)確地反映臨床疼痛程度，但根據(jù)病人治療用藥的需求次數(shù)、劑量等情況卻可作為一個(gè)客觀指標(biāo)，對(duì)疼痛程度進(jìn)行間接評(píng)級(jí)，臨床上較常采用。2025/2/2517謝珺田自我報(bào)告（1）在臨床實(shí)踐中自我報(bào)告的重要作用已得到充分肯定，病人的陳述常用作衡量疼痛嚴(yán)重程度和疼痛性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，這是由于病人的自我陳訴語(yǔ)言有可能向臨床醫(yī)師提示損傷或損害的種類。但評(píng)級(jí)性語(yǔ)言報(bào)告尚存在許多問(wèn)題：語(yǔ)言報(bào)告可能包含病人的偏向、偏見(jiàn)或弄虛作假。疼痛報(bào)告可能并不與傷害刺激輸入的嚴(yán)重程度成比例。語(yǔ)言報(bào)告可能與其他指標(biāo)不一致。從使病人對(duì)疼痛集中注意力方面而言，疼痛評(píng)級(jí)可能產(chǎn)生反作用，從而影響病人自己給出的評(píng)級(jí)。可以認(rèn)為上述問(wèn)題有時(shí)是無(wú)法避免的。

2025/2/2518謝珺田自我報(bào)告（2）主訴分級(jí)評(píng)分（verbalratingscale,VRS）:將疼痛用無(wú)痛、輕度痛、中度痛和重度痛表示。由病人自己書(shū)寫(xiě)或口述，檢查者記錄。視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanalogusscale，VAS）數(shù)字分級(jí)評(píng)分（numericalratingscale,NRS）：上述VAS改用數(shù)字代替，用印好的從0到10的數(shù)字序列，0代表無(wú)痛，10代表極度痛，病人根據(jù)自己的疼痛程度標(biāo)記相應(yīng)的數(shù)字。多向評(píng)價(jià)（multidimensionalassessment）：上述方法只是從單一主觀體驗(yàn)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，可靠性受限。以McGill疼痛問(wèn)卷（Mcgillpainquestionaire,MPQ）為代表的多商評(píng)價(jià)法考慮到疼痛感覺(jué)、情感及評(píng)價(jià)三方面對(duì)測(cè)痛具有同等重要的意義，采用三類詞匯分別描述這三方面：第一類描述感覺(jué)性質(zhì)，包括時(shí)間、空間、壓力感、溫度感等；第二類描述情感性質(zhì)，包括緊張、畏懼及其他情感體驗(yàn)；第三類是評(píng)價(jià)性的，表達(dá)患者對(duì)整個(gè)疼痛體驗(yàn)的程度評(píng)價(jià)。這三類分成16組，再加上4個(gè)輔助組共20個(gè)組，測(cè)評(píng)時(shí)由病人逐組選擇，每組不能多于一個(gè)詞，無(wú)適合者可不選。為確定每個(gè)詞所代表的疼痛強(qiáng)度，還要求主測(cè)者（醫(yī)）及被測(cè)者（患）對(duì)每個(gè)詞的強(qiáng)度從1～5（輕度至極度）給予評(píng)分。MPQ除詞匯表外，還包括一般項(xiàng)目、醫(yī)學(xué)信息（如診斷、治療）、疼痛部位圖、疼痛性質(zhì)描述及總的目前疼痛強(qiáng)度。通過(guò)資料統(tǒng)計(jì)分析，得出疼痛的定量指標(biāo)，即疼痛分級(jí)指數(shù)、選用的詞匯總數(shù)及目前疼痛強(qiáng)度。MPQ適用于英語(yǔ)國(guó)家，可對(duì)疼痛提供定量性信息，但非英語(yǔ)國(guó)家并不完全適用。交叉感覺(jué)道匹配（cross-modalitymatching）：據(jù)報(bào)道此法是為實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)性和臨床疼痛評(píng)價(jià)的可比性評(píng)分而設(shè)計(jì)，既可用于實(shí)驗(yàn)性疼痛測(cè)定，也可用于臨床。此法是給病人連續(xù)刺激，每一刺激給予一組匹配數(shù)字（包括感覺(jué)強(qiáng)度、疼痛程度和不適程度），令病人對(duì)第一次刺激用自認(rèn)為相當(dāng)?shù)臄?shù)字記下其強(qiáng)度，對(duì)以后的刺激則按首次刺激強(qiáng)度的比例記錄下來(lái)，用公式（R=kSn）進(jìn)行計(jì)算，其中R為病人對(duì)疼痛的記數(shù)，S為刺激強(qiáng)度，k為常數(shù)，n為指數(shù)是個(gè)變量。本法應(yīng)用尚少，價(jià)值難定。感覺(jué)抉擇論（sensorydecisiontheory,SOT）：或稱信號(hào)偵察論（signaldetectiontheory,SOT）。SDT認(rèn)為受試者在報(bào)告他對(duì)某一刺激或信號(hào)的主觀感覺(jué)時(shí)，實(shí)際上是在各種心理因素的影響下采取一種策略，對(duì)信號(hào)進(jìn)行偵察和抉擇的過(guò)程。在此過(guò)程中有兩個(gè)獨(dú)立的因素，感覺(jué)分辨力（體現(xiàn)實(shí)際感覺(jué)能力的感覺(jué)敏感性）和反應(yīng)傾向（包括含動(dòng)機(jī)情感成分的反應(yīng)偏差），共同制約著主觀感覺(jué)的語(yǔ)言報(bào)告。測(cè)試方法是給受試者隨機(jī)安排的不同等級(jí)的大量刺激，記錄其語(yǔ)言報(bào)告的強(qiáng)度評(píng)分，將各刺激參數(shù)與相對(duì)應(yīng)的評(píng)分輸入計(jì)算機(jī)中計(jì)算出錯(cuò)報(bào)和準(zhǔn)報(bào)的概率，查對(duì)統(tǒng)計(jì)字表得出感覺(jué)分辨力，并進(jìn)而計(jì)算報(bào)痛標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)病理性疼痛評(píng)分(neuropathicpainscale,NPS)2025/2/2519謝珺田疼痛反應(yīng)的生理指標(biāo)軀體反射性反應(yīng)：最常用的軀體反應(yīng)指標(biāo)是屈肌反射（flexionreflex），主要表現(xiàn)為肢體回縮。它是一種低級(jí)反射活動(dòng)，是對(duì)疼痛的逃避反應(yīng)。截癱病人屈肌反射的刺激閾值接近于正常人的疼痛閾值。植物神經(jīng)功能：常用的指標(biāo)有血壓、心率、呼吸、瞳孔、血管容積、皮膚溫度、出汗及內(nèi)分泌激素等。疼痛時(shí)常伴有這些指標(biāo)的變化，但表現(xiàn)出來(lái)的反應(yīng)形式不一定相同，有時(shí)甚至可能相反，而且上述指標(biāo)除疼痛外，還受多種因素影響而改變，所以要結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行綜合分析。神經(jīng)系統(tǒng)的電活動(dòng)：從機(jī)體接受刺激到產(chǎn)生痛覺(jué)和伴發(fā)反應(yīng)，均有賴于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上的完整性，電活動(dòng)是這種功能活動(dòng)的主要表現(xiàn)形式。外周神經(jīng)電活動(dòng)：將記錄電極置于外周神經(jīng)干可測(cè)記到神經(jīng)干復(fù)合動(dòng)作電位。如果記錄電極置于神經(jīng)干分離出來(lái)的單根神經(jīng)纖維上，則可測(cè)得單纖維神經(jīng)動(dòng)作電位。現(xiàn)已證實(shí)，只有當(dāng)刺激強(qiáng)度達(dá)到足以興奮神經(jīng)干中細(xì)有髓纖維（Aδ纖維）和無(wú)髓纖維（C纖維）時(shí)，才能引起疼痛，換句話說(shuō)，疼痛與Aδ和C纖維的活動(dòng)有關(guān)。但是，Aδ和C纖維和活動(dòng)卻并非必然代表疼痛，因?yàn)檫@些纖維還傳送其他類型的刺激信息，如溫度覺(jué)。有實(shí)驗(yàn)表明熱刺激作用于皮膚時(shí)，可測(cè)記得單C纖維的放電，在受熱皮膚溫度48～58°之間變動(dòng)時(shí)，皮膚溫度與C纖維放電脈沖數(shù)呈正相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)電活動(dòng)：根據(jù)測(cè)記的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)整個(gè)某一級(jí)中樞、中樞某一部分，甚或是中樞某個(gè)或某幾個(gè)神經(jīng)元的電活動(dòng)的不同區(qū)，分為誘發(fā)電位、場(chǎng)電位和神經(jīng)單位放電。體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentials,SEP）：施加連續(xù)多次軀體感覺(jué)刺激于肢體，記錄電極置放于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)的體表部位，電活動(dòng)經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行信號(hào)疊加平均等分析處理，可描記到誘發(fā)電位。根據(jù)誘發(fā)電位發(fā)生源的不同，又分為皮層誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位和脊髓誘發(fā)電位。場(chǎng)電位（fieldpotentials）：使用粗電極插至中樞神經(jīng)系統(tǒng)某部位，測(cè)記該部位許多神經(jīng)元電活動(dòng)的總和，稱之為場(chǎng)電位。廣義的場(chǎng)電位也包括上述誘發(fā)電位。一般認(rèn)為，誘發(fā)電位和場(chǎng)電位只反應(yīng)感覺(jué)信息傳導(dǎo)的部位關(guān)系，而不能反映出感覺(jué)的性質(zhì)。臨床研究表明誘發(fā)電位的波形及潛伏期與疼痛有一定關(guān)系。如果同時(shí)測(cè)記外周神經(jīng)電活動(dòng)，并結(jié)合其他生理指標(biāo)綜合分析，則可使誘發(fā)電位的參考價(jià)值大為提高。神經(jīng)單位放電：將微電極的尖端直接插入中樞神經(jīng)系統(tǒng)某部位的單個(gè)神經(jīng)元內(nèi)，，或僅置于單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)神經(jīng)元附近，由此而記錄到的來(lái)自細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外的電活動(dòng)（脈沖方式），通稱為單位放電。通過(guò)此種技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些對(duì)疼痛刺激發(fā)生反應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞，稱之為痛敏神經(jīng)元（pain-sensitiveneuron）。痛敏神經(jīng)元根據(jù)對(duì)痛刺激的反應(yīng)，表現(xiàn)為興奮或抑制，又分為痛興奮神經(jīng)元和痛抑制神經(jīng)元。某些鎮(zhèn)痛藥物和方法，可使痛敏神經(jīng)元的電活動(dòng)發(fā)生變化。整體行為反應(yīng)：在自然清醒狀態(tài)下疼痛常伴發(fā)一系列行為反應(yīng)，如痛苦表情、呻吟、煩躁不安、肌緊張、睡眠改變等。對(duì)這些疼痛行為表現(xiàn)進(jìn)行觀察記量是臨床疼痛程度評(píng)級(jí)中常用的間接指標(biāo)。2025/2/2520謝珺田視覺(jué)模擬評(píng)分（