極外側(cè)型腰椎間盤突出課件

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

極外側(cè)型(又稱最外側(cè)型)腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。本癥最早由Abdullah等于1974年首次報道，約占腰椎間盤突出癥患者總數(shù)的10%左右。腰骶神經(jīng)根一般在相應椎間孔的內(nèi)上方由馬尾神經(jīng)發(fā)出，于椎管內(nèi)走行一段距離后即進入神經(jīng)根管內(nèi)，然后由相應椎間孔穿出。椎間孔外側(cè)有一個間隙，稱做極外側(cè)間隙(farlateralspace)。壓迫部位是在上一椎間隙神經(jīng)根出椎間孔處或椎間孔外，后外側(cè)型椎間盤突出多壓迫下位神經(jīng)根。在各間隙的發(fā)生率亦有所差異，即腰4～5突出最為多見，其次為腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2。而后外側(cè)型椎間盤突出則絕大多數(shù)發(fā)生于腰4～5和腰5～骶1。極外側(cè)型腰椎間盤突出一般不會累及骶神經(jīng)根。與后外側(cè)型腰椎間盤突出癥差別臨床表現(xiàn)癥狀

1、腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床癥狀。由于后根神經(jīng)節(jié)常與神經(jīng)根一道同時受到卡壓，因此下肢放射痛的程度可相當嚴重。2、腰1～腰3神經(jīng)根受累時將引起髖部、腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)的疼痛。部分患者還可出現(xiàn)股四頭肌的萎縮。臨床表現(xiàn)體征直腿抬高試驗可呈陽性，文獻報道：陽性率75%-94%。上位腰神經(jīng)受壓時，股神經(jīng)牽拉試驗多為陽性。神經(jīng)根的受壓還產(chǎn)生的相應運動、感覺障礙和反射減弱。直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）

×痛股神經(jīng)牽拉試驗（＋）

痛影像學檢查X線一般認為X線平片對于極外側(cè)型椎間盤突出無診斷價值。影像學檢查脊髓造影蛛網(wǎng)膜下隙終止于后根神經(jīng)節(jié)，脊髓造影很難顯示極外側(cè)型椎間盤突出，因而脊髓造影和X線平片一樣，主要用來排除其他病變。

影像學檢查椎間盤造影

對于椎間盤造影的診斷價值一直存在爭論。文獻報道一組77例椎間盤造影，診斷正確率為92.2%，但操作較為復雜，故未普遍應用。影像學檢查CT檢查

CT檢查能夠較為清晰地顯示椎間盤突出的位置和程度。但當突出物位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外時，其鄰近的神經(jīng)根和(或)后根神經(jīng)節(jié)與之密度大致相等，可能會給診斷帶來一定困難，甚至誤診為腫瘤。必要時可行冠狀面重建或CT椎間盤造影。影像學檢查MRI檢查理論上講，MRI對神經(jīng)根受壓部位及程度的應更為滿意，但根據(jù)文獻報道，這一技術在極外側(cè)型椎間盤突出診斷方面的應用遠不及高分辨CT掃描。其原因可能為，MRI矢狀位圖像常未包括椎間孔，掃描層厚也高于CT掃描。治療非手術治療癥狀輕微且無明顯神經(jīng)學體征，可采用非手術治療，其主要方法包括臥床、制動、物理治療及藥物治療等。治療手術治療(1)椎板間開窗術：

術中應充分顯露相應椎板及小關節(jié)的全部，在切除椎板下緣的同時還應將小關節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，尤其是下一椎體上關節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣以及椎弓根的上緣一并切除。但是，由于對椎間孔外的突出髓核顯露不夠理想，非直視下硬性將其摘除(特別是當合并神經(jīng)根管狹窄時)很容易造成神經(jīng)根的損傷。治療手術治療(2)經(jīng)峽部椎板間開窗術：

在通常施行椎板間開窗術間隙的上一間隙切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分，但小關節(jié)仍予保留，即腰4神經(jīng)根受壓時在腰3～4間隙施術，腰5神經(jīng)根受壓時在腰4～5間隙施術。僅適用于定位十分明確的單純極外側(cè)型突出。治療手術治療(3)半椎板-關節(jié)突關節(jié)切除：

優(yōu)點：良好顯露椎間孔、神經(jīng)根和椎間孔外突出的椎間盤組織。缺點：術后常出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)導致的下腰痛。L1-L4水平顯露撐開器清晰顯露橫突、橫突間肌及其筋膜。切開橫突間肌筋膜，刮匙將橫突間筋膜從橫突和小關節(jié)外側(cè)分離開?？吹窖蠹”趁妫瑝耗c板牽開腰大肌深約1cm，看到較厚一層脂肪組織覆蓋的神經(jīng)根。直視下，分離脂肪組織，上下移動拉鉤找到上位神經(jīng)根保護椎間孔走形血管束、神經(jīng)根。去除突出物。L5/S1水平顯露后入路L5/S1椎間盤比較深在，L5橫突與骶骨翼間隙較小，術前評估，此間隙較大時適合，方式同上。L5橫突與骶骨翼間隙較小