研究生 病歷課件

病歷質量2012病歷改進措施之一病歷嚴禁拷貝錯誤，拷貝導致的嚴重錯誤實行病歷的單項否決。（病歷評定為乙級病歷）趙東梅之子，4月既往史：3個月會抬頭，6個月添加輔食.手術記錄：趙東梅之子→田騰躍2012病歷改進措施之三病歷特點的提煉病例特點：含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關檢查結果從現(xiàn)病史中拷貝的實行單項否決。2012病歷改進措施之四病程記錄書寫禁止從首程拷貝第一次病程記錄，不修改的，無上級醫(yī)師意見的均給予扣分。醫(yī)囑的修改，包括長期及臨時醫(yī)囑，無病程記錄的酌情給予扣分。對實驗室檢查、超聲及影像學檢查無分析的酌情給予扣分。2012病歷改進措施之四采用診療方法的理由及對檢查結果的分析應記載在病程記錄中調(diào)整或變更診療計劃就用分析，宜記錄在病程記錄中病程記錄欣賞

2011-12-1221:00患者16:20開始輸注“O”型紅細胞2U，并給予鹽水、氟美松沖管，20:40輸完，無輸血反應，病情穩(wěn)定，囑：密切觀察病情變化。囑：粘貼7次。關于病案首頁的規(guī)定醫(yī)療付費方式健康卡號的填寫身份證信息的采集（不允許杜撰）責任護士簽名關于出院診斷的注意事項

出院診斷不同于初步診斷

入院記錄主訴:在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第一診斷。現(xiàn)病史:現(xiàn)病史與主訴不相關、不相符。既往史:缺食物、藥物過敏史，各扣2分。體格檢查:生命體征1分/項,頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查1項扣2分。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分。?？茩z查完整、不準確，1分/項，缺應有的鑒別診斷體征，2分/項。未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成扣10分。上級醫(yī)師查房記錄主治或以上醫(yī)師首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成（未按時扣10分），記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；每周必須有2次以上主治醫(yī)師查房記錄（缺1次扣1分）。每周必須有1次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄（缺1次扣1分）。診斷困難或療效不確切1周內(nèi)未討論、會診的，扣2分。上級醫(yī)師查房記錄應由本人審核簽字，如為他人代簽或冒簽，一處超扣5分。對危重疑難及搶救病人的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣10分。入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。未按時記錄，扣5分/次。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。病危（重）者無病危（重）通知書扣10分，無患方簽名視作缺失。用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。手術應用抗生素不規(guī)范扣2分；無劑量用法扣1分。使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄，無扣1分/項。入院記錄趙東梅之子T36.80C,兒科生命體征包括體溫、脈搏、呼吸及體重，不包括血壓(腎病綜合癥、急慢性腎炎除外）。不能前后矛盾

既往史：05年因摔傷后左腿骨折，石膏外固定，…無重大外傷史有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作有知情同意書或記錄非經(jīng)治醫(yī)師操作的可另頁記錄，但病程錄中要有今做某項檢查（治療），詳見附頁的記錄。輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書有輸血前檢查（急診術前必須留標本送檢）當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應未按時記錄，缺患者知情同意書或記錄，扣10分/次。手術記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，無主刀醫(yī)師簽字，缺主刀醫(yī)師術前、術后48小時內(nèi)查房記錄各扣2分。手術記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各超扣5分。疑難手術審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，1處扣2分。手術知情同意書內(nèi)容應有患者本人或由其授權的委托人簽字，缺視作缺手術知情同意書扣10分。未按時記錄，缺患者知情同意書或手術記錄，扣10分/次。術后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項扣2分。醫(yī)囑內(nèi)容順序護理常規(guī)護理級別病危或病重（留陪人）飲食：不能創(chuàng)新,清淡飲食

糖尿病、高血壓、高脂血癥、腎功能不全生命體征監(jiān)測（病重默認測血壓q6h）體位長期醫(yī)囑存在的問題醫(yī)囑的用藥緩釋片控釋片阿司匹林0.1qd→佳樂定0.8mgqd→低分子肝素5000uihbid→臨時醫(yī)囑存在的問題

灌腸的規(guī)范醫(yī)囑大量不保留灌腸小量不保留灌腸清潔灌腸保留性灌腸臨時醫(yī)囑存在的問題

出院自動出院

今日出院辦理出院

取消醫(yī)囑不能超過3次（1頁）PPD實驗的判斷結果隨即血糖的測定不能沒有結果（化驗單或血糖監(jiān)測表）不能寫符號血RtECG10%KCl20ml“”的使用太少需加引號(“”)以示區(qū)別。對患者提供的藥名、診斷和手術過敏藥使用公認、公用的名稱，不能隨意創(chuàng)新移動性濁音（-），NS(-)腦膜刺激征呈（-）。忽視伴發(fā)癥的診斷如：高血壓糖尿病病毒性肝炎診斷不規(guī)范，知識鏈條不完整

王英55075病程記錄復制內(nèi)容太多多則1頁病歷特點