糖尿病基礎與臨床課件

糖尿病基礎與臨床內二科主任、副主任醫(yī)師王仕權2014年1月23日糖尿病基礎與臨床糖尿病病因分類糖尿病發(fā)病機制糖尿病臨床表現(xiàn)糖尿病診斷標準糖尿病并發(fā)癥糖尿病病因分類

1型糖尿病（胰島素絕對缺乏）2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗及胰島素相對不足）特異型糖尿病妊娠糖尿?。ú话ㄈ焉锖喜⑻悄虿。┳陨砻庖咝蕴匕l(fā)性胰島B細胞功能異常胰島素作用基因異常胰島外分泌疾病其他內分泌疾病藥物、感染等所致糖尿病發(fā)病機制2型糖尿病發(fā)病機制：具有糖尿病遺傳易感性的個體早期存在胰島素抵抗，環(huán)境因素致其抵抗加重；B細胞代償性分泌胰島素增多，出現(xiàn)高胰島素血癥；即便如此，B細胞分泌能力最終不足以代償胰島素抵抗，出現(xiàn)血糖升高。高血糖又使B細胞分泌能力受抑制，且增強胰島素抵抗（葡萄糖毒性），形成惡性循環(huán)。糖尿病發(fā)病機制糖尿病病理解剖：1型糖尿病：胰島B細胞數(shù)量顯著減少及胰島炎。2型糖尿?。旱矸蹣幼冃约袄w維化。胰島B細胞中低度減少或不減少。糖尿病大血管病變：粥樣硬化。糖尿病微血管病變：毛細血管基底膜增厚。糖尿病神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)）：軸突變性、脫髓鞘。糖尿病發(fā)病機制糖尿病病理生理：碳水化合物代謝：空腹及餐后血糖增高，葡萄糖有氧氧化減弱，能量供給不足。脂肪代謝：胰島素不足→脂肪合成減弱，血游離脂肪酸及甘油三酯增多→肝細胞攝取脂肪酸后，再酯化通路受抑制。脂肪酸+輔酶A→脂肪酰輔酶A→乙酰輔酶A→乙酰乙酸、丙酮、β羥丁酸（酮體）→酮癥酸中毒。蛋白質代謝：負氮平衡。

糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變：（1）糖尿病心腦血管疾病為非糖尿病人的2-4倍，糖尿病壞疽為對照組的15倍，心肌梗死為10倍。（2）炎癥、免疫反應在胰島素抵抗和動脈粥樣硬化發(fā)病中起關鍵因素。（3）受累血管：主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈及外周動脈。微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變：非增殖型：病變局限于視網(wǎng)膜內，表現(xiàn)為微血管瘤、出血、滲出、視網(wǎng)膜動靜脈病變增殖型：病變超過視網(wǎng)膜內界，新生血管形成為其標志。新生血管破裂出血，血塊機化后，纖維組織牽拉致使視網(wǎng)膜脫離，是糖尿病致盲主要原因。微血管病變糖尿病腎?。I小球硬化癥）。（1）病程超過10年的糖尿病人首位死因。（2）分期。I期：腎臟增大和超濾狀態(tài)，GFR增加40%。II期（可逆期）：運動后微量白蛋白尿（30-300mg/24h）。III期（亞臨床糖尿病腎病期）：持續(xù)性微量白蛋白尿，GFR下降至正常。IV期（臨床糖尿病腎病期）：腎病綜合征表現(xiàn)，GFR降低，腎功能減退。V期（終末期糖尿病腎?。耗蚨景Y。微血管病變糖尿病神經(jīng)病變：（1）山梨醇和果糖增多，神經(jīng)營養(yǎng)血管硬化為其主要病因。（2）周圍神經(jīng)病變：末梢神經(jīng)炎、單一神經(jīng)病變（III、IV、V顱N多見）、神經(jīng)根病變。（3）自主神經(jīng)病變：胃腸、心血管、泌尿系性器官。微血管病變糖尿病皮膚病變：糖尿病性水泡病糖尿病性皮膚病糖尿病脂性漸進性壞死糖尿病慢性并發(fā)癥感染（1）癤、癰。（2）化膿性汗腺炎。（3）皮膚、生殖器真菌感染。（4）紅廯（微小棒狀桿菌感染）。（5）膀胱炎、腎盂腎炎。（6）腎乳頭壞死：病死率高。（7）急性氣腫性膽囊炎：病死率高（8）鼻腦毛霉菌?。翰∷缆矢?。（9）肺結核。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義:胰島素不足或升糖激素升高，引起脂肪和蛋白質代謝紊亂，以致水、電解質及酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為表現(xiàn)的臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病理生理：（1）酸中毒：PH＜7.0時，呼吸中樞麻痹或肌無力，可致死。（2）嚴重失水。血糖升高→滲透壓升高→細胞脫水、滲透性利尿。酸性產(chǎn)物排泄失水。酮體從肺排水。酸中毒厭食、嘔吐失水。（3）電解質紊亂：低鈉或高鈉，絕對缺鉀（酸中毒是細胞內鉀外移，可掩蓋低鉀，治療后低鉀嚴重，可致死），低血磷（使血紅蛋白與氧親活力增加，致使組織缺氧）。（4）攜氧功能異常。糖化血紅蛋白增加，血紅蛋白與氧親活力增加，致使組織缺氧；PH下降時，血紅蛋白與氧親活力減低，組織缺氧部分改善，若過快提高PH值，將加重缺氧及腦水腫）。（5）循環(huán)衰竭、腎衰竭。（6）中樞功能障礙：多因素糖尿病酮癥酸中毒（DKA）輔助檢查：（1）尿糖、尿酮陽性（特例：重度缺氧時，以β羥丁酸為主，尿酮可呈陰性）。（2）血糖多在16.7-33.3mmol/l，超過33.3mmol/l時，多伴高滲或腎功能障礙。（3）PH減低。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療：（1）胰島素：0.1U/kg.h，使血糖以2.8-4.2mmol/l.h下降。待血糖降至13.9mmol/l時，換為比例糖水。尿酮轉陰后，過渡到平素治療方案。（2）補液。先快后慢。（3）糾正電解質紊亂。注意低鉀。（4）糾酸。注意：反常性腦脊液酸中毒、血紅蛋白與氧的親和力、低鉀等問題。（5）對癥。糖尿病非酮癥高滲性昏迷（NHDC）定義：以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒，且血漿滲透壓升高、失水、意識障礙為特征。多見于老年。常在應激狀態(tài)誘發(fā)。糖尿病非酮癥高滲性昏迷（NHDC）病因：（1）胰島素絕對或相對不足。（2）滲透壓調節(jié)閾值上調，口渴中樞不敏感，失水多于失鈉。（3）高血糖滲透性利尿，失水多于失鈉。（4）高血糖、高血鈉、高滲透壓及低血容量、細胞脫水為主要特征。糖尿病非酮癥高滲性昏迷（NHDC）治療：（1）補液：生理鹽水滲透壓為308mmol/l，為首選。（2）胰島素：16.7mmol/l時開始比例糖水治療。（3）補鉀。（4）對癥。糖尿病輔助檢查1、尿糖。為重要線索，不作為糖尿病診斷依據(jù)。糖尿病腎病時，腎糖閾增高，尿糖陰性。妊娠時腎糖閾減低，尿糖可陽性。2、尿酮體。硝基氫氰酸鹽試驗，只有乙酰乙酸和丙酮呈陽性。酸中毒明顯時，β羥丁酸為主，故尿酮體陰性，不能排除酮癥。3、血糖。點值血糖、多次血糖測定，為糖尿病診斷依據(jù)。糖尿病輔助檢查葡萄糖耐量試驗口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：禁食10h以上（可飲水），75克葡萄糖水溶液250-300ml，5min飲完糖尿病診斷WHO標準：（1）空腹血糖≥7.0mmol/l，或隨機血糖≥11.1mmol/l，糖尿病。（2）空腹血糖＜6.1mmol/l，正常。（3）6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l，空腹血糖受損（IFG）。需行OGTT（4）OGTT2h血糖≥11.1mmol/l，糖尿?。?.8mmol/l≤OGTT2h血糖＜11.1mmol/l，糖耐量異常（IGT）；OGTT2h血糖＜7.8mmol/l，正常。（5）若指標輕度異常，需復查1次，仍臨界，暫不診斷糖尿病。（6）空腹標準：取血前至少禁食8h。糖尿病鑒別診斷1型糖尿病2型糖尿病年齡多＜25歲，12-14歲40歲以上，60-65歲起病快慢快慢程度重輕心腦血管病少多腎病35-40%5-10%酮癥酸中毒常見少見（應急狀態(tài)可誘發(fā)）“三多一少”癥狀明顯不明顯胰島素依賴必須可不（依賴者對胰島素不敏感，30-40%）指標理想良好差血漿葡萄糖空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbAlc＜6.56.5-7.5＞7.5血壓＜130/80130/80-140/90≥140/90BMI男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26血脂TC＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C＞1.11.1-0.9＜0.9LDL-C＜3.02.5-4.0＞4.0TG＜1.5＜2.2≥2.2糖尿病治療糖尿病教育飲食療法：碳水化合物50-60%（粗制米、面雜糧），脂肪20-25%（植物油），蛋白質15-20%。運動療法30-60min，qd，有氧運動，脈率170-年齡藥物治療糖尿病藥物治療磺脲類（SU）1、機制：刺激胰島B細胞分泌胰島素。2、適應癥：a、2型糖尿病飲食及運動療法不佳者。b、肥胖者雙胍類治療欠佳者c、SU繼發(fā)失效后，可與胰島素聯(lián)用3、禁忌癥：a、1型糖尿病。b、2型糖尿病合并感染、酮癥、高滲性昏迷、手術c、肝腎功能不全d、哺乳期e、高胰島素血癥4、餐前30min服用5、原發(fā)性失效、繼發(fā)性失效6、副作用：低血糖癥糖尿病藥物治療雙胍類1、機制：減少肝糖異生、促進酵解、增加外周組織對糖利用，減少糖的吸收2、對正常血糖不降低。3、適應癥：a、肥胖2型糖尿病b、聯(lián)合用藥c、用胰島素治療者（包括1型糖尿病），加用，可穩(wěn)定血糖4、副作用：誘發(fā)乳酸中毒，胃腸道反應糖尿病藥物治療葡萄糖苷酶抑制劑1、機制：延緩葡萄糖、果糖吸收。2、適應癥：a、單用，降低餐后血糖和血胰島素水平b、聯(lián)用。c、對胰島素治療者（含1型糖尿?。佑每蓽p少胰島素用量。3、副作用：胃腸道反應糖尿病藥物治療噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮1、機制：增強外周組織對胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，為胰島素增敏劑。2、適應癥：2型糖尿病，尤其伴胰島素抵抗者，單獨或與其他口服降糖藥、胰島素聯(lián)用3、禁忌癥：1型糖尿病、酮癥、心衰、肝功異常。4、副作用：頭痛、胃腸道癥狀、水腫、高膽固醇血癥。糖尿病藥物治療非SU類胰島素促分泌劑:瑞格列奈、那格列奈長效高胰島素樣肽-1類似物：抑制食欲胰島素治療

適應癥：1、1型糖尿病。2、妊娠糖尿病。3、2型糖尿病有下述情況：a、急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸中毒等）b、增殖性視網(wǎng)膜病變。3、糖尿病腎病。4、糖尿病胃腸植物神經(jīng)病變。5、應激狀態(tài)。6、肝腎功能不全。7、妊娠期及哺乳期。8、SU類失效。9、消瘦。10、需使用糖皮質激素者。11、特異型糖尿?。簤乃佬砸认傺住Ｒ葝u素治療制劑：短效、中效、長