肺栓塞 介入治療課件

急性肺動脈栓塞的介入治療概念肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。

臨床表現(xiàn)將PE分為5型:①猝死型;②急性心源性休克型;③急性肺心病型;④肺梗死型;⑤呼吸困難型。大片狀PE：有休克和/或低血壓(SBP<90mmHg或血壓下降>40mmHg持續(xù)15min以上而除外由嚴重心律失常、低血容量等其他因素引起者),若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。治療策略傳統(tǒng)治療內(nèi)科：抗凝、溶栓治療外科：切開取栓，肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。介入治療1.碎栓術(shù)：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓術(shù)；球囊擴張碎栓術(shù)，2.血栓抽吸術(shù)，3.導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，4.球囊血管成型術(shù)（PTA)，5.支架置入術(shù)(PTAS)肺栓塞明確診斷后及時采取合理的治療，其死亡率可降至5~8%,不及時治療病死率高達25~50%。適應(yīng)證國內(nèi)專家共識適應(yīng)證：1.急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；2.溶栓禁忌證者；3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法肺動脈造影

肺動脈造影是診斷PE的金標準直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷間接征象：造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。敏感性大于98%，特異性90~98%。肺動脈造影：造影劑總量40~50ml，注射速率為20~30ml/s；選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑總量一般為20~40ml，注射速率為20~30ml/s。超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對減少碎栓術(shù)操作方法：使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的攪拌將堵塞在肺動脈內(nèi)的血栓打碎，或使用球囊擴張擠碎血栓。目的：迅速解除肺動脈的中心梗阻，重建肺動脈血流，術(shù)中即刻降低肺動脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。理論支持：1.外周肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的4倍多；外周肺動脈的肺血管床容積是中心肺動脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強的臟器，破碎的小血栓游離到肺動脈末梢后可自溶。器材選擇：黑泥鰍導(dǎo)絲，豬尾巴導(dǎo)管，導(dǎo)管，球囊。操作原則：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓適用主肺動脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能達到的肺段血管。肺段以下血管使用導(dǎo)管擠壓碎栓。優(yōu)勢：1.效果確切；2.手術(shù)技巧相對簡單，3.手術(shù)材料容易獲取。缺點：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。抽吸術(shù)操作方法：肺動脈造影明確肺動脈血栓部位后，將導(dǎo)管頭定位的血栓體內(nèi)，導(dǎo)管尾端注射器負壓抽吸，反復(fù)多次進行。器材：8F長鞘管、5~8F右冠導(dǎo)管，20、50ml注射器。優(yōu)點：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復(fù)肺動脈灌注，提高血氧濃度。2.使用普通導(dǎo)管，操作方法不復(fù)雜，易于普及。3.不同直徑的導(dǎo)管可對匹配血管均抽吸，抽吸出的血液過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。不足之處：所需時間長，效能較低。歐美國家使用的專用血栓抽吸裝置，如Greenfiled導(dǎo)管、Amplatz導(dǎo)管、Rheolytic導(dǎo)管可快速吸除血栓。注意：僅適用24~48h內(nèi)的新鮮血栓。聯(lián)合應(yīng)用臨床多為2種及以上方法聯(lián)合使用。碎栓術(shù)+置管溶栓術(shù)；碎栓術(shù)+抽吸術(shù)+靜脈溶栓；抽吸術(shù)+碎栓+PTS；等。病例1

術(shù)前術(shù)后病例2

術(shù)前術(shù)后病例3

術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥1.穿刺并發(fā)癥：皮下血腫，動靜脈瘺，小夾層形成；2.溶栓后出血，發(fā)生率一般為5%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.5~1.0%。導(dǎo)管通過心室出現(xiàn)心律失常，如房早、陣法室速，一般調(diào)整導(dǎo)絲頭后即可緩解。抽栓和取栓術(shù)會造成血管內(nèi)膜損傷，因此注意在導(dǎo)管的抽拉中抽吸。手術(shù)效果國內(nèi)國內(nèi)各大醫(yī)院已先后嘗試開展了急性肺栓塞的介入治療，國內(nèi)多個關(guān)于有豬尾導(dǎo)管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報道，具有較好效果。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院報道24例危重急性肺栓塞患者進行導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管內(nèi)溶栓，癥狀緩解率達95.8%。國內(nèi)解放軍404醫(yī)院孫仁華對8例肺動脈栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊擴張術(shù)等綜合腔內(nèi)治療后，肺動脈完全、部分開通分別為3、5例；3例氧分壓均達到100%,5例氧分壓在93%以上。研究證明介入治療肺動脈栓塞能及時開通肺動脈,恢復(fù)肺動脈血供,糾正低氧血癥,是治療肺動脈栓塞一種有效的方法。國內(nèi)另一項對36例肺動脈栓塞病例型碎栓+抽栓治療，肺段以上血管開通率100%，肺動脈壓由治療前56mmhg下降至36mmHg。溫醫(yī)三院治療18例急性大面積型肺動脈栓塞性溶栓、碎栓及球囊擴張等綜合治療，4例肺動脈完全開通，11例開通率為90~95%，3例開通率為80~90%，研究顯示介入治療對大面積肺動脈栓塞有顯著療效，可降低死亡率。特點具有微創(chuàng)性可重復(fù)性強定位準確療效高、見效快并發(fā)癥發(fā)生率低多種技術(shù)的聯(lián)系應(yīng)用簡便易行設(shè)備科室開展本業(yè)務(wù)的條件：良好的人才梯隊，豐富的介入從業(yè)經(jīng)驗。常規(guī)設(shè)備科室均已具備。DSA造影機，鞘管，導(dǎo)管，導(dǎo)絲，球囊，支架