腦出血的診治課件

腦出血的診治---符付獻(xiàn)資料來源1.2012年中國腦出血診治指南；2.《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》第七版教材。病因1.60%高血壓合并小動(dòng)脈硬化；2.30%動(dòng)脈瘤或A-V畸形；3.其他：腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣變、抗凝或溶栓治療等。臨床表現(xiàn)根據(jù)破裂血管的出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異。

如基底節(jié)區(qū)出血，常見對(duì)側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲的“三偏征”。

腦葉出血的臨床表現(xiàn)大致可分為3種：1、僅有顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征；2、對(duì)側(cè)肢體有不同程度的癱瘓和感覺障礙；3、發(fā)病即昏迷。

臨床表現(xiàn)典型的橋腦中央?yún)^(qū)出血的特征是：1、深昏迷、2、針尖樣瞳孔、3、四肢癱瘓、4、高熱。

臨床表現(xiàn)小腦出血時(shí)眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，以及共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦干癥狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直、昏迷。評(píng)估腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時(shí)明確診斷(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。評(píng)估所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。治療---顱高壓顱高壓推薦意見：1.顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，2.從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；3.可使用甘露醇靜脈滴注(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長期使用；4.短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；5.對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))治療--血壓控制1.如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，2.目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全治療--血糖應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。治療--止血?jiǎng)﹔FVIIa可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。治療--癲癇1.有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；治療--癲癇2.不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；3.卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。治療--深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防對(duì)于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。治療--深靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?？鼓屠w溶相關(guān)腦出血處理（1）推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量與停止注射肝素的時(shí)間呈反比(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用VitK(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與新鮮的冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；盡管rFVIIa可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVIIa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理（1）是否恢復(fù)抗凝治療取決于繼發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的總體狀態(tài)，如缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多，如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。外科治療腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進(jìn)一步證實(shí)(II級(jí)