腔鏡外科手術(shù)配合課件

第六章腔鏡外科手術(shù)配合

腹鏡外科

腹腔鏡手術(shù)是指應(yīng)用電子、電熱、光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)，以電子鏡像代替肉眼直視、以細(xì)長(zhǎng)器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應(yīng)激反應(yīng)下，完成對(duì)體內(nèi)病灶的觀察、診斷、切斷及其它治療

腹腔鏡外科手術(shù)已是當(dāng)今外科領(lǐng)域中發(fā)展最快的手術(shù)種類之一，且已得到外科醫(yī)師的承認(rèn)和受到病人的歡迎從內(nèi)鏡到腹腔鏡，從腹腔鏡到腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展過(guò)程，是許多醫(yī)學(xué)先驅(qū)不斷把高科技成果與外科手術(shù)相結(jié)合的過(guò)程腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展

一、初級(jí)階段（1901-1938）1920年美國(guó)的Orndoff制造了梭形穿刺錐1924年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師Stone發(fā)明了橡膠墊圈1928年德國(guó)的Kalk發(fā)明450斜面鏡、雙套管穿刺技術(shù)1938年普外醫(yī)師Fervers把氣腹的氣體改為二氧化碳1938年匈牙利Veress醫(yī)師介紹的一種注氣針即Veress氣腹針2.傳統(tǒng)腹腔鏡的發(fā)展階段（1939-1986）

1952年Fouresfie發(fā)明了冷光源

1956年Frangenheim使用玻璃纖維作為光傳導(dǎo)體1960年德國(guó)KurtSemm發(fā)明了自動(dòng)氣腹機(jī)1961年婦科醫(yī)師報(bào)告了施行腹腔鏡輸卵管凝結(jié)絕育術(shù)1972年Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心的近1/3的婦科手術(shù)使用了腹腔鏡技術(shù)1980年9月12日德國(guó)KurtSemm首次成功地用腹腔鏡技術(shù)切除闌尾二、電視腹腔鏡時(shí)代（1987年至今）1、電視腹腔鏡臨床應(yīng)用的初級(jí)階段（1987-1991）1987-Phillipe世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）1989年美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)的年會(huì)上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動(dòng)了世界90年代LC的“旋風(fēng)”迅速“刮“到了亞洲，新加坡、日本、香港開(kāi)展LC手術(shù)。云南荀祖武醫(yī)師于1991年2月19日完成首例中國(guó)LC術(shù)腹腔鏡發(fā)展大事記1996-第一次通過(guò)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)播腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)機(jī)器人技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用在２００３年有了很大的進(jìn)步隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，異地機(jī)器人手術(shù)的實(shí)施將充分體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

ZEUSsurgeonworkstationThreearmsofZEUSZEUS機(jī)器人操作系統(tǒng)機(jī)器人器械機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)機(jī)器人靈巧的結(jié)構(gòu)和裝置的精度，實(shí)現(xiàn)精確定位，保持穩(wěn)定的手術(shù)圖像，進(jìn)行精確的外科手術(shù)先進(jìn)的機(jī)器人控制技術(shù)和人機(jī)接口技術(shù)，提高外科醫(yī)生的精確和靈巧性機(jī)器人可以連續(xù)工作，不會(huì)疲勞，工作可靠，且可減少勞動(dòng)力成本機(jī)器人裝置的緊湊性和兼容性（通用性），占用較少的手術(shù)臺(tái)空間，適用于多種外科手術(shù)可提供一個(gè)適合人類工程學(xué)的操作環(huán)境，使外科醫(yī)生的疲勞程度降低到最小，提高了手術(shù)的安全性

腹腔鏡外科手術(shù)的局限性喪失手指觸覺(jué)視覺(jué)、圖像、色彩發(fā)生變化設(shè)備器械依賴性增加第二節(jié)腹腔鏡設(shè)備

基礎(chǔ)腹腔鏡設(shè)備1.

CO2氣腹系統(tǒng)（CO2-Insufflator）2.內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)（colourdigitalcamerasystemforendoscopy）3.冷光源系統(tǒng)（coldlightsourcesystem）4.單（雙）極高頻電刀與超聲刀（monopolar/bipolarelectrosurgicalgenerator）5.沖洗、吸引裝置（suction-irrigatoininstrument）1、CO2氣腹系統(tǒng)

CO2鋼瓶輸氣導(dǎo)管氣腹機(jī)導(dǎo)管氣腹針2、內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)攝像頭信號(hào)轉(zhuǎn)換器監(jiān)視器

錄像機(jī)

3、冷光源系統(tǒng)光源機(jī)光導(dǎo)纖維

4、單（雙）極高頻電刀與超聲刀

腹腔鏡設(shè)備基礎(chǔ)腹腔鏡手術(shù)器械氣腹針套管針電凝鉤分離鉗抓鉗手術(shù)剪施加器金屬夾吸引、沖洗管轉(zhuǎn)換套管電鏟持針器推結(jié)器腹腔鏡手術(shù)器械特殊器械牽開(kāi)器三爪鉗和標(biāo)本袋鉤形牽開(kāi)器腹壁切口擴(kuò)張器活檢抓物鉗雙極電鉗、雙極電鉤切除器膽管穿刺針、膽管切開(kāi)刀特殊抓鉗任何器械不得互相碰撞，保持軸節(jié)靈活．尖端合攏良好手術(shù)中要愛(ài)護(hù)器械．使用得當(dāng)輕拿輕放．不可一手拿2件．以防滑落摔壞各種鉗類注意動(dòng)關(guān)節(jié)．將鉗關(guān)節(jié)涂上專用保護(hù)油．防止生銹．外套管上閥門定期拆卸進(jìn)行清潔、上油，以保持閥門的靈活性轉(zhuǎn)換器上的橡皮帽及密封圈破裂及時(shí)更換，以免造成手術(shù)中漏氣而影響氣腹效果除常規(guī)開(kāi)腹器械及沖洗管道高壓滅菌外．鏡頭、導(dǎo)光纖維、電凝線按器械性進(jìn)行高壓滅菌消毒或環(huán)氧乙烷滅菌攝像頭、冷光源光纜、電凝線存放時(shí)不可折疊及過(guò)度彎曲，應(yīng)無(wú)角度盤旋腹腔鏡器械的保養(yǎng)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)配合手術(shù)體位：頭高腳低位左側(cè)10-15℃麻醉：全麻用物：手套縫線可吸收縫線鏡頭套特殊用物：600C溫水或上防霧劑標(biāo)本袋手術(shù)器械

普通手術(shù)器械

腹腔鏡器械儀器儀器管道連接

建立人工氣腹臍窩下緣作弧形切1CM達(dá)皮下

沖CO2氣體

壓力12-14mmHg

腹腔穿刺劍突下切開(kāi)1CM的切口，右鎖骨中線肋緣下切開(kāi)0.5CM直徑的切口，

查探?jīng)_洗止血拔出目鏡前：開(kāi)放各鞘管閥門放出腹腔內(nèi)二氧化碳，再拔除鞘管

各切口用0/4可吸收線行皮下縫合

配合注意事項(xiàng)器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)檢查器械、防止止小螺帽等異物遺留干體腔內(nèi)注意器械清洗維護(hù)巡回護(hù)士注意氧飽和度，根據(jù)病人體差異選擇氣腹壓力注意體位擺放避免電刀灼傷術(shù)中并發(fā)癥

戳傷膽總管損傷結(jié)石散落腹腔血管損傷：膽囊動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、門靜脈等術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出血皮下氣腫、高碳酸血癥膽漏、膽道損傷氣胸肩痛上腹部疼痛腹腔鏡膽道探查術(shù)膽總管結(jié)石的治療歷史內(nèi)科溶石排石開(kāi)腹膽總管取石（1889年，LudwigCourvoiser）內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)取石EST（19世紀(jì)70年代）腹腔鏡配合電視X線機(jī)用輸尿管取石網(wǎng)經(jīng)膽囊管取石（1990年，Hunter）腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)和腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（1991年，F(xiàn)letcher和Stoker）腹腔鏡膽總管探查術(shù)的要求開(kāi)腹膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)腹腔鏡、膽道鏡膽道探查技巧和腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)器械：腹腔鏡、纖維膽道鏡和腹腔鏡縫合持針鉗膽總管探查途徑

經(jīng)膽囊管探查－－腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)膽總管上直接切開(kāi)探查－－腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)經(jīng)膽囊管探查

膽囊管直徑大于0.6cm結(jié)石位于膽囊管和膽總管會(huì)合處下方適當(dāng)切開(kāi)擴(kuò)大膽囊管經(jīng)膽囊管膽總管探查、取石術(shù)膽總管切開(kāi)探查

結(jié)石大于1cm或大于膽囊管直徑結(jié)石數(shù)量大于3個(gè)結(jié)石位于肝總管處膽囊管較細(xì)在膽總管和肝總管交接處直接切開(kāi)穿刺孔的設(shè)置顯露膽總管顯露、切開(kāi)膽總管

膽道鏡取石常規(guī)器械取石一期縫合避免T管的弊端T管引流手術(shù)并發(fā)癥率明顯高于一期縫合Thompson.

BrJSurg.2002;89VanessaL.ANZJSurg.2002;72更能體現(xiàn)微創(chuàng)性不增加膽漏和膽管狹窄的發(fā)生率張德陽(yáng)等，中國(guó)內(nèi)鏡雜志.2004;10(3)一期縫合

一期縫合適應(yīng)證膽囊結(jié)石伴膽總管蛔蟲(chóng)膽道鏡探查陰性或結(jié)石取盡膽總管下端通暢膽管無(wú)明顯炎癥、水腫T管引流膽道減壓，減少膽漏和胰腺炎的發(fā)生處理殘余結(jié)石T管引流適應(yīng)證術(shù)前合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管或膽管下端開(kāi)口狹窄肝外膽管結(jié)石較多，尤其是泥沙樣結(jié)石無(wú)法取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石膽管炎癥水腫較重特別是括約肌水腫造成膽道壓力升高取石過(guò)程中造成膽管內(nèi)壁損傷患者情況較差的難以耐受長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和手術(shù)需要術(shù)后對(duì)膽道遺留問(wèn)題進(jìn)行處理優(yōu)越