腹股溝疝的腹腔鏡治療課件

腹股溝疝的腹腔鏡治療曾軍主任醫(yī)師我們？？？腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是否為微創(chuàng)？與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是否更有優(yōu)勢(shì)？腹腔鏡疝手術(shù)出現(xiàn)的意義越來(lái)越多的RCT顯示腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復(fù)，更低的復(fù)發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時(shí)兼有切口小、美觀和探查對(duì)側(cè)疝、隱匿疝和股疝，復(fù)發(fā)疝不影響腹股溝解剖的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展也使得腹膜前修補(bǔ)得到了迅猛的推廣。因?yàn)樵陂_(kāi)展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)前，“外科醫(yī)生對(duì)于腹股溝管后壁幾乎一無(wú)所知，它隱藏在醫(yī)生的視野之外”（W.J.LYTLE，1945）。大部分醫(yī)生很難相像PHS補(bǔ)片或者Kugel補(bǔ)片放在腹膜前是個(gè)什么情形，所以就覺(jué)得腹膜前技術(shù)很難。但自從有了腹腔鏡技術(shù)，大家何以很清楚的看到腹膜前的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而對(duì)其解剖有了一個(gè)直觀的正確的認(rèn)識(shí)。即使大部分醫(yī)生不做腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，這種對(duì)腹膜前解剖的認(rèn)識(shí)，對(duì)于他們做開(kāi)放式后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)也有莫大的幫助。

疝的鏡下解剖（1）疝的鏡下解剖（2）疝的鏡下解剖（3）腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證：小兒疝IPOM的初始步驟腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)2.疝內(nèi)環(huán)口外半圈的縫合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝囊高位結(jié)扎后的效果腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法IPOM(theintraperitonealonlaymeshlaparoscopicherniorrhaphy)

該方法不解剖腹膜前間隙，而是通過(guò)腹腔鏡把疝內(nèi)容物還納后直接把聚丙烯補(bǔ)片覆蓋在缺損的腹膜內(nèi)面固定，此手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單，近期療效滿意，但由于補(bǔ)片與內(nèi)臟直接接觸，可造成與粘連有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，引起腸粘連甚至腸瘺，此種手術(shù)方式一度被遺棄，但隨著防粘連補(bǔ)片（e-PTFE）的問(wèn)世現(xiàn)又推廣開(kāi)來(lái)。IPOM術(shù)式e-PTFE補(bǔ)片IPOM術(shù)式聚丙烯補(bǔ)片器械準(zhǔn)備Trocar放置疝類(lèi)型的判斷游離腹膜游離范圍顯露恥骨梳韌帶和恥骨聯(lián)合壁化精索顯露Retzius間隙鋪平補(bǔ)片固定補(bǔ)片TAPP的局限性TAPP的缺點(diǎn)是損傷大手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)由于前腹膜的剝離在腹腔內(nèi)進(jìn)行,有損傷內(nèi)臟的可能遺留的腹膜創(chuàng)面或未能充分遮蓋的補(bǔ)片有引起腹內(nèi)粘連或腹膜關(guān)閉處形成疝的危險(xiǎn)臍下切口腹膜前間隙的建立正確的腹膜前間隙術(shù)后傷口《歐洲成人腹股溝疝的治療指南》使用補(bǔ)片修補(bǔ)可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)，且術(shù)后疼痛更輕。就傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)技術(shù)而言，Shouldice法是最理想的方法（Level1A），長(zhǎng)期隨訪觀察結(jié)果提示Shouldice、Bassini和Marcy術(shù)后復(fù)發(fā)率分別是15,33and34%。

Litchstein術(shù)式及Shouldice術(shù)式相比，腹腔鏡修補(bǔ)可減少切口感染，血腫形成及慢性疼痛（發(fā)生率為2.2%），更早恢復(fù)正常生活。但腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，血清腫發(fā)生率更高（Level1A）。就腹腔鏡手術(shù)而言，TEP術(shù)式最優(yōu)（Level1B）。TAPP術(shù)后戳孔疝和內(nèi)臟損傷的機(jī)會(huì)高于TEP（Level2A）。若腔鏡下補(bǔ)片過(guò)小，術(shù)后復(fù)發(fā)率將明顯增加，因此補(bǔ)片推薦至少為10×15cm（GradeD）。

使用輕量補(bǔ)片患者術(shù)后術(shù)區(qū)異物感及長(zhǎng)期不適感減輕，但若固定不當(dāng)或由于補(bǔ)片覆蓋范圍不足，可能會(huì)增加疝復(fù)發(fā)（Level1B）。開(kāi)放式補(bǔ)片修補(bǔ)適用于初發(fā)單側(cè)疝，腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)對(duì)雙側(cè)疝具優(yōu)勢(shì)（Level1B）。而對(duì)其它修補(bǔ)術(shù)式如PHS、Kugel及Trabucco修補(bǔ)，短期隨訪結(jié)果復(fù)發(fā)率與Lichtenstein術(shù)式相當(dāng)（Level2B）。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)腹腔鏡疝修補(bǔ)作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內(nèi)開(kāi)展，尤其近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步，加上手術(shù)本身術(shù)后不適少、疼痛輕、恢復(fù)快，可同時(shí)檢查和治療雙側(cè)腹股溝疝及股疝，對(duì)復(fù)發(fā)疝使用腔鏡下疝修補(bǔ)可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來(lái)越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)。

趨勢(shì)—微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn)最大的缺點(diǎn)就是技術(shù)水平要求高,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，Neuma