腹腔鏡在小兒外科中的應用課件

腹腔鏡膽囊切除術在小兒

腔鏡外科中的應用概述

腹腔鏡手術是指應用電子、電熱、光學等設備和技術，以電子鏡像代替肉眼直視、以細長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應激反應下，完成對體內病灶的觀察、診斷、切除及其他治療。

腹腔鏡外科手術已是當今外科領域中發(fā)展最快的手術種類之一，且已經得到外科醫(yī)師的承認并受到患者的歡迎。小兒腔鏡外科的發(fā)展

腹腔鏡技術起源相對較早，1901年，俄羅斯婦科醫(yī)師Ott在患兒腹前壁作一切口，將窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內，對患兒腹腔進行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術的雛形。20世紀70年代，該技術得到大范圍推廣，尤其是1973年Gans等成功使用腹腔鏡對新生兒膽道閉鎖等疾病進行有效診斷。標志著小兒腔鏡的起步。小兒LC的應用背景

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術已越來越受到膽囊結石患者的青睞，腹腔鏡手術對患者損傷小，對患者內環(huán)境平衡的影響、對全身免疫系統(tǒng)的干擾、對減輕術后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術式。小兒膽囊結石患病率近年來有增高趨勢，因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結石的發(fā)現(xiàn)率。膽囊的解剖膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁作用。膽囊分底、體、頸、管四部，膽囊管連接膽囊、肝膽管和總膽管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊結石的病因膽囊結石在小兒各年齡均有發(fā)生，近年小兒膽囊結石發(fā)生率呈上升趨勢，其原因有如下學說：1.胎兒期發(fā)病學說：在胎兒期膽囊形成結石；2.膽囊、膽道畸形學說：膽囊畸形，膽囊管冗長，膽汁排泄障礙，膽固醇沉積形成結石；3.繼發(fā)于溶血性貧血；膽囊結石的病因4.膽道感染，膽道蛔蟲癥；5.膽汁瘀滯濃縮學說：有人認為發(fā)熱、脫水可致膽汁瘀滯濃縮，易形成結石；6.激素平衡失調，引起膽固醇代謝失調,導致結石形成。此外，飲食也可能是小兒膽結石原因之一。手術方法均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡系統(tǒng)設備，3-4孔技術，腹壁3個操作孔的位置選擇均較成人低2cm，人工氣腹CO2流量<2.0

L/U，氣腹壓力為<10mmHg。銳、鈍性游離解剖Calot三角。膽囊管和膽囊動脈用雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電凝止血，必要時腹腔放置引流管。小兒LC優(yōu)點損傷小，對膽囊周圍的腹內臟器干擾也小，術后病人疼痛輕，胃腸道功能恢復快。愈合好，腹部切口?。ㄗ畲蠹s1cm），不易感染、裂開，拆線早，切口疤痕小。膽囊各結構和周圍臟器，通過腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在電視熒屏上，亮度大，成像清晰，細小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。小兒LC注意事項術中良好的麻醉、監(jiān)護是手術成功的保障。腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術后盡早拔除氣管插管。

小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導管針切口前應了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可左移，側孔位置相對較成人低，因太靠近肋弓術后會引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹壁確定戳空位置。小兒LC注意事項建立氣腹時，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚度確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉入腹，緩慢進氣，做到既能有效顯露術野，又使CO2氣腹對患兒生理影響降到最低程度。小兒腹腔容積小，而且腹膜吸收能力強，CO2易彌散入血，加上術中灌注CO2時腹內壓升高，導致潮氣量減少，容易導致高碳酸血癥及酸中毒。小兒LC注意事項

因此CO2人工氣腹對小兒呼吸循環(huán)功能的影響較成人明顯。在建立人工氣腹時注入CO2的速度不可太快，CO2流量控制在2.0L/min，氣腹壓力控制在10mmHg以下，以能完成手術最低壓力為準。術中給低濃度低流量氧以提高氧分壓。促進CO2排出，術畢盡量放盡CO2。小兒LC注意事項小兒膽囊結石病程短，Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對較成人少而輕，“三管關系”較易顯露，行腹腔鏡手術更加方便、快捷，但變異仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術的原則同樣適于小兒。手術中處理膽囊三角時盡可能避免電鉤、電灼，以鈍分離為主，小兒膽囊壁薄，操作輕柔，避免損破，牽拉固定膽囊時不可用力過猛，以防撕裂肝臟。小兒LC注意事項要適當降低電凝輸出率，以防深度燒傷。術者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅實的膽道外科基礎，熟知膽道系統(tǒng)解剖特點和變異，有困難及時中轉開腹，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對于急性炎癥反應明顯者，可以在電凝勾打開漿膜后，以沖吸器推撥膽囊管周圍組織，并可反復沖洗，隨時吸凈血液和脂肪顆粒，保持術野清晰。小兒LC注意事項

小兒胸腔的總順應性低，膈肌在呼吸過程中起主要作用，氣腹引起的膈肌上抬對呼吸系統(tǒng)造成較成人更為不利的影響。術中大量吸收CO2造成的高碳酸血癥，術后會有一定時間的延續(xù)，患兒需通過呼吸加深加快等自身調節(jié)功能排出積聚的CO2，因此術后需觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。小兒LC注意事項全麻未清醒前取平臥位頭偏向一側，以免口腔及呼吸道分泌物誤吸。床旁備吸引器，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息。

持續(xù)低流量吸氧，可促進肺換氣，加大CO2彌散過程，減輕氣腹所致酸中毒。

早期下床活動可加快各系統(tǒng)的功能恢復，促進腸蠕動，預防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，同時還可改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。應用優(yōu)勢及前景1、具有微創(chuàng)性，能夠提高患兒術后切口愈合質量，顯著降低術中出血、術后切口延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率；2