醫(yī)療服務(wù)收費合同范本

醫(yī)療服務(wù)收費合同范本第一篇范文：合同編號：__________

合同雙方：

甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：__________________________

乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方）：__________________________

鑒于甲方具備合法資質(zhì)，能夠為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方同意接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

（1）診斷服務(wù)：包括但不限于問診、檢查、輔助檢查等；

（2）治療服務(wù)：包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等；

（3）康復(fù)服務(wù)：包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)等。

2.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、項目、方式等，以實際服務(wù)為準(zhǔn)。

二、服務(wù)期限

1.本合同服務(wù)期限為____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

2.乙方應(yīng)在服務(wù)期限內(nèi)完成所有醫(yī)療服務(wù)項目。

三、收費標(biāo)準(zhǔn)

1.甲方按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際服務(wù)內(nèi)容，制定收費標(biāo)準(zhǔn)。

2.乙方同意按照甲方制定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)費用。

四、費用支付

1.乙方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)完成后，按照甲方開具的收費票據(jù)支付相應(yīng)費用。

2.乙方支付醫(yī)療服務(wù)費用的方式為：____。

五、保密條款

1.甲方對乙方提供的個人信息、病情等保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及信息保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。

六、違約責(zé)任

1.若甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

2.若乙方未按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費用，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金。

3.任何一方違反保密條款，泄露對方信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

八、其他

1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

附件：

1.甲方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；

2.乙方身份證復(fù)印件；

3.乙方相關(guān)醫(yī)療費用支付憑證。

甲方（蓋章）：__________________________

乙方（簽字）：__________________________

簽訂日期：__________________________

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號：__________

合同雙方：

甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：__________________________

乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方）：__________________________

第三方（支付服務(wù)方）：__________________________

鑒于甲方具備合法資質(zhì)，能夠為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方同意接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，第三方作為支付服務(wù)方，同意為乙方支付醫(yī)療服務(wù)費用。為明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

（1）診斷服務(wù)：包括但不限于問診、檢查、輔助檢查等；

（2）治療服務(wù)：包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等；

（3）康復(fù)服務(wù)：包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)等。

2.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、項目、方式等，以實際服務(wù)為準(zhǔn)。

二、服務(wù)期限

1.本合同服務(wù)期限為____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

2.乙方應(yīng)在服務(wù)期限內(nèi)完成所有醫(yī)療服務(wù)項目。

三、收費標(biāo)準(zhǔn)

1.甲方按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際服務(wù)內(nèi)容，制定收費標(biāo)準(zhǔn)。

2.乙方同意按照甲方制定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)費用。

四、費用支付

1.第三方同意按照甲方開具的收費票據(jù)，在約定的時間內(nèi)支付相應(yīng)費用給甲方。

2.第三方支付醫(yī)療服務(wù)費用的方式為：____。

五、甲方權(quán)利

1.甲方有權(quán)要求乙方提供必要的個人信息，以便為乙方提供合適的醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方有權(quán)對乙方提供的個人信息進(jìn)行保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。

3.甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情變化，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和方案。

4.甲方有權(quán)要求乙方按照約定的時間和方式支付醫(yī)療服務(wù)費用。

六、甲方利益條款

1.甲方有權(quán)在合同期限內(nèi)獲得乙方支付的醫(yī)療服務(wù)費用。

2.甲方有權(quán)要求乙方按照約定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)接受醫(yī)療服務(wù)。

3.甲方有權(quán)要求乙方在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，提供書面評價或反饋。

七、乙方違約及限制條款

1.若乙方未按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費用，甲方有權(quán)采取法律手段追討。

2.若乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中，故意隱瞞病情，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效果不佳，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.乙方在合同期限內(nèi)，不得將甲方提供的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)嫁給第三方。

4.乙方在合同期限內(nèi)，不得泄露甲方提供的個人信息。

八、第三方責(zé)權(quán)利

1.第三方應(yīng)按照約定的時間和方式，向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費用。

2.第三方有權(quán)要求甲方提供乙方的醫(yī)療服務(wù)費用明細(xì)，以核實支付金額。

3.第三方有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并提出改進(jìn)意見。

九、爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

十、其他

1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本合同一式三份，甲乙雙方及第三方各執(zhí)一份，自各方簽字（或蓋章）之日起生效。

附件：

1.甲方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；

2.乙方身份證復(fù)印件；

3.第三方支付服務(wù)資質(zhì)證明復(fù)印件。

甲方（蓋章）：__________________________

乙方（簽字）：__________________________

第三方（蓋章）：__________________________

簽訂日期：__________________________

第三方介入的意義和目的在于，通過專業(yè)的支付服務(wù)，確保甲方能夠及時、穩(wěn)定地獲得醫(yī)療服務(wù)費用，降低甲方在資金回籠方面的風(fēng)險。甲方為主導(dǎo)的目的和意義在于，通過明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，保障甲方的合法權(quán)益，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

第三篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號：__________

合同雙方：

甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：__________________________

乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方）：__________________________

第三方（保險服務(wù)方）：__________________________

鑒于乙方需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，且第三方具備合法資質(zhì)，能夠為乙方提供醫(yī)療保險服務(wù)，為明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

（1）診斷服務(wù)：包括但不限于問診、檢查、輔助檢查等；

（2）治療服務(wù)：包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等；

（3）康復(fù)服務(wù)：包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)等。

2.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、項目、方式等，以實際服務(wù)為準(zhǔn)。

二、服務(wù)期限

1.本合同服務(wù)期限為____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

2.乙方應(yīng)在服務(wù)期限內(nèi)完成所有醫(yī)療服務(wù)項目。

三、保險責(zé)任

1.第三方同意為乙方提供醫(yī)療保險服務(wù)，在保險有效期內(nèi)，對乙方因疾病或意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費用進(jìn)行報銷。

2.保險責(zé)任范圍、報銷比例及免賠額等，以保險合同約定為準(zhǔn)。

四、保險費用支付

1.第三方應(yīng)在保險合同約定的期限內(nèi)，向甲方支付乙方應(yīng)享受的醫(yī)療保險費用。

2.第三方支付醫(yī)療服務(wù)費用的方式為：____。

五、乙方權(quán)利

1.乙方有權(quán)要求甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)了解醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、流程及費用。

2.乙方有權(quán)要求第三方按照保險合同約定，及時報銷其醫(yī)療費用。

3.乙方有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，并提出改進(jìn)意見。

六、乙方利益條款

1.乙方在保險有效期內(nèi)，可享受第三方提供的醫(yī)療保險服務(wù)，減輕個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.乙方在發(fā)生醫(yī)療事故時，可依法向第三方要求賠償。

3.乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，并保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

七、甲方違約及限制條款

1.若甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.甲方在提供服務(wù)過程中，不得泄露乙方個人信息，違反保密義務(wù)。

3.甲方不得強制乙方接受不必要的醫(yī)療服務(wù)，或故意拖延治療時間。

八、第三方責(zé)權(quán)利

1.第三方應(yīng)按照保險合同約定，及時向甲方支付乙方應(yīng)享受的醫(yī)療保險費用。

2.第三方有權(quán)要求甲方提供乙方的醫(yī)療服務(wù)記錄，以核實報銷金額。

3.第三方有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并提出改進(jìn)意見。

九、爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

十、其他

1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本合同一式三份，甲乙雙方及第三方各執(zhí)一份，自各方簽字（或蓋章）之日起生效。

附件：

1.甲方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；

2.乙方身份證復(fù)印件；

3.第三方保險服務(wù)資質(zhì)證明復(fù)印件。

甲方（蓋章）：__________________________

乙方（簽字）：__________________________

第三方（蓋