產(chǎn)婦和家屬與醫(yī)院簽訂的授權(quán)委托書

產(chǎn)婦和家屬與醫(yī)院簽訂的授權(quán)委托書一、委托書基本信息第一條委托人信息a.委托人姓名：_______b.委托人性別：_______c.委托人身份證號(hào)碼：_______d.委托人聯(lián)系方式：_______第二條受托人信息a.受托人姓名：_______b.受托人性別：_______c.受托人身份證號(hào)碼：_______d.受托人聯(lián)系方式：_______第三條委托事項(xiàng)概述a.委托事項(xiàng)：產(chǎn)婦在分娩過程中的醫(yī)療決策授權(quán)b.委托原因：產(chǎn)婦因特殊情況無法親自做出醫(yī)療決策c.委托期限：自本委托書簽訂之日起至產(chǎn)婦分娩結(jié)束止d.委托范圍：包括但不限于分娩方式、治療方案、手術(shù)同意等二、授權(quán)內(nèi)容第一條分娩方式授權(quán)a.受托人有權(quán)代表委托人決定產(chǎn)婦的分娩方式，包括但不限于自然分娩、剖宮產(chǎn)等。b.受托人在做出決定前，應(yīng)充分了解產(chǎn)婦的病情、身體狀況及分娩風(fēng)險(xiǎn)。c.受托人應(yīng)尊重產(chǎn)婦的意愿，如產(chǎn)婦有明確意愿，受托人應(yīng)予以尊重。d.受托人應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)療原則和產(chǎn)婦實(shí)際情況做出最佳決策。第二條治療方案授權(quán)a.受托人有權(quán)代表委托人決定產(chǎn)婦的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療等。b.受托人在做出決定前，應(yīng)充分了解產(chǎn)婦的病情、身體狀況及治療方案的風(fēng)險(xiǎn)與收益。c.受托人應(yīng)尊重產(chǎn)婦的意愿，如產(chǎn)婦有明確意愿，受托人應(yīng)予以尊重。d.受托人應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)療原則和產(chǎn)婦實(shí)際情況做出最佳決策。第三條手術(shù)同意授權(quán)a.受托人有權(quán)代表委托人簽署手術(shù)同意書，包括但不限于手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。b.受托人在簽署同意書前，應(yīng)充分了解手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)婦的意愿。c.受托人應(yīng)尊重產(chǎn)婦的意愿，如產(chǎn)婦有明確意愿，受托人應(yīng)予以尊重。d.受托人應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)療原則和產(chǎn)婦實(shí)際情況做出最佳決策。三、責(zé)任與義務(wù)第一條委托人責(zé)任a.委托人應(yīng)向受托人提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病情信息。b.委托人應(yīng)尊重受托人的決策，不得擅自干涉受托人的工作。c.委托人應(yīng)承擔(dān)因授權(quán)委托而產(chǎn)生的法律責(zé)任。d.委托人應(yīng)配合受托人完成授權(quán)委托事項(xiàng)。第二條受托人責(zé)任a.受托人應(yīng)認(rèn)真履行授權(quán)委托事項(xiàng)，確保產(chǎn)婦的合法權(quán)益。b.受托人應(yīng)尊重產(chǎn)婦的意愿，不得擅自做出違背產(chǎn)婦意愿的決策。c.受托人應(yīng)承擔(dān)因授權(quán)委托而產(chǎn)生的法律責(zé)任。d.受托人應(yīng)定期向委托人匯報(bào)授權(quán)委托事項(xiàng)的進(jìn)展情況。四、委托書生效與終止第一條委托書生效a.本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。b.本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第二條委托書終止a.產(chǎn)婦分娩結(jié)束，本委托書自動(dòng)終止。b.委托人書面通知受托人終止本委托書。c.雙方協(xié)商一致，終止本委托書。五、其他約定第一條爭議解決a.雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第二條本委托書未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。第三條本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等