顱腦外傷指南課件

顱腦損傷患者救治規(guī)范神經(jīng)外科分會－全國繼續(xù)教育診療指南和技術(shù)操作規(guī)范內(nèi)容顱腦損傷急診救治原則顱腦損傷的診斷治療原則顱腦損傷的圍手術(shù)期處理原則顱腦損傷手術(shù)操作規(guī)范顱腦損傷的預后顱腦損傷風險評價危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運有休克的頭部外傷應(yīng)就地抗休克治療;頭皮外傷應(yīng)簡單止血包扎后再轉(zhuǎn)送;保持呼吸道通暢(ABCD原則);懷疑合并頸椎損傷者應(yīng)佩帶頸托急診救治原則（1）各種類型的急診手術(shù)頭皮清創(chuàng)手術(shù)顱骨骨折手術(shù)開顱血腫清除術(shù)血腫鉆孔引流術(shù)(見:外科手術(shù)規(guī)范)急診救治原則（3）二、顱腦損傷診斷和治療原則頭皮損傷顱骨骨折腦損傷腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷外傷性顱內(nèi)血腫開放性顱腦損傷

頭皮損傷頭皮血腫:必要時穿刺頭皮裂傷:清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷:清創(chuàng)縫合

對于單純頭皮裂傷出血的病人，應(yīng)該在急診室行清創(chuàng)縫合止血；對于嚴重撕脫傷、合并顱骨骨折和腦損傷的頭皮傷、明顯出血的病人，應(yīng)該在急診室行簡單清創(chuàng)縫合止血,再到手術(shù)室徹底清創(chuàng)縫合;24小時內(nèi)肌肉注射TAT1500U顱骨骨折顱蓋骨線狀骨折：不需要外科處理顱底骨折：長期CSF漏需要外科處理凹陷性骨折:通常需要手術(shù)治療腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷外傷性顱內(nèi)血腫開放性顱腦損傷腦損傷診斷:昏迷<30min無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征CT無異常CSF無異常治療原則:對癥治療臥床休息腦損傷——腦震蕩臨床表現(xiàn)和診斷意識障礙定位癥狀精神癥狀腦膜刺激征生命體征改變顱內(nèi)壓增高癥狀癲癇發(fā)作腰穿為血性腦脊液頭顱CT掃描能明確診斷腦損傷——腦挫裂傷（1）嚴重腦挫裂傷昏迷病人治療原則保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開重癥監(jiān)護：嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化動態(tài)頭顱CT掃描防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓外科手術(shù)治療(用于難以控制的顱高壓病人)藥物治療:止血、抗感染、能量合劑等防治癲癇蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療腦保護藥物的應(yīng)用控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復治療腦損傷——腦挫裂傷（2）腦損傷——腦干損傷（1）臨床表現(xiàn)和診斷傷后持續(xù)昏迷、去皮層或去大腦強直狀態(tài)、雙側(cè)錐體束征陽性生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高熱或體溫不升眼征：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離頭顱CT掃描和MR掃描各部位損傷特征中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等顱內(nèi)血腫按時間分類特急性血腫：<3h急性血腫:3h-3d亞急性血腫:3d-3w慢性血腫:>3w顱內(nèi)血腫按部位分類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫后顱凹血腫多發(fā)血腫腦損傷——外傷性顱內(nèi)血腫急性硬膜外血腫急性腦內(nèi)血腫急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫急性顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)和診斷急性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征：頭痛、嘔吐、意識障礙生命體征變化（Cushing反應(yīng)）：呼吸慢、脈搏慢、血壓高腦疝癥狀局灶性癥狀:偏癱、失語等其他癥狀:錐體束征、腦膜刺激征CT能確立診斷慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)和診斷常見為頭痛、嘔吐、肢體乏力等；可出現(xiàn)局灶性癥狀偏癱、失語、癲癇等CT能確立診斷腦損傷——外傷性顱內(nèi)血腫（1）急性顱內(nèi)血腫治療原則手術(shù)指征：CT掃描幕上血腫>30ml,顳部血腫>20ml，幕下>10ml;中線移位>1cm;基底池受壓；意識進行性下降開瓣血腫清除術(shù)根據(jù)病人顱內(nèi)壓決定是否去骨瓣重型顱腦傷昏迷病人手術(shù)后治療同其他類型昏迷病人慢性硬膜下血腫治療原則手術(shù)指征：有腦受壓的癥狀和體征，CT掃描血腫>30cm和中線移位>1cm；顱骨鉆孔引流術(shù)；反復發(fā)作和血腫包膜增厚的病人需要開顱手術(shù)腦損傷——外傷性顱內(nèi)血腫（2）分類非穿透傷頭皮軟組織傷開放性顱骨骨折穿透傷——按傷道形態(tài)，可分為切線傷盲管傷貫通傷反跳傷

腦損傷——開放性顱腦損傷（1）治療原則休克傷員:必要時現(xiàn)場輸液等抗休克治療尋找病因:注意胸、腹內(nèi)臟合并傷傷口包扎:腦膨出者禁忌直接加壓包扎重點記錄:意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體運動和呼吸、血壓情況轉(zhuǎn)送指征:無腦疝，呼吸道通暢，無休克。傷后72h內(nèi)一次性徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)原則:將污染的、有異物和壞死腦組織及血塊的開放傷，變?yōu)橐粋€清潔的、無異物和壞死腦組織及止血徹底的閉合傷。其他治療原則同其他顱腦創(chuàng)傷

腦損傷——開放性顱腦損傷（2）顱腦損傷傷情分級Glasgow(GCS)昏迷評分法，國際通用的臨床評定方法分值睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)6能按吩咐完成動作5能正確對答刺痛時能定位4能自行睜眼對話不正確、胡言亂語刺痛逃避3呼之能睜眼詞語不清刺痛時雙四肢屈曲2刺激能睜眼僅能發(fā)音刺痛時下肢過伸1不能睜眼不能發(fā)音不動13～15分者定為輕型；9～12分者定為中型；3～8分者定為重型顱腦傷三、重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則NICU監(jiān)護;保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開;呼吸機輔助呼吸嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化;藥物治療：全身支持療法，預防并發(fā)癥（止血、抗感染、能量合劑等）腦保護藥物的應(yīng)用控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復治療脫水劑應(yīng)用原則指證：CT有占位效應(yīng)或ICP>20mmHg(有條件做顱內(nèi)壓監(jiān)測)局灶性腦挫裂傷、無明顯占位效應(yīng)患者不應(yīng)使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白聯(lián)合使用時降顱壓最有效甘露醇推薦劑量0.25-1.0g/kg,2-6次/d腎功能不全病人和低血壓病人慎用甘露醇避免大劑量、長期使用甘露醇使用時要注意水電解質(zhì)平衡血漿滲透壓超過300～320osom／L時無效應(yīng)激性潰瘍的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍盡早使用制酸劑和胃黏膜保護劑胃腸出血的病人應(yīng)該禁食小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血劑和制酸劑大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）加強靜脈營養(yǎng)腎功能不全的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全對于年老、休克、高血壓病史患者慎用甘露醇慎用影響腎功能的抗生素輕度腎功能不全的病人預后較好嚴重腎功能不全的病人預后差嚴重腎功能不全的病人性透析指征：血鉀>6.5mmol/L血尿素氮>100mg/dL血肌酐>8mg/dL。五、顱腦損傷預后評價1975年Jennett和Bond提出傷后半年至一年病人恢復情況的分級。級別預后Ⅰ級死亡Ⅱ級植物生存，長期昏迷呈去皮質(zhì)和去腦強直狀態(tài)Ⅲ級重殘，需他人照顧Ⅳ級中殘，生活能自理Ⅴ級良好，成人能工作、學習六、顱內(nèi)損傷風險的臨床評價臨床表現(xiàn)無癥狀頭痛、頭昏頭暈頭皮血腫、裂傷、挫傷、擦傷未出現(xiàn)中度和高度顱腦損傷的表現(xiàn)標準（無意識喪失等）處置意見對癥處理;必要時可行CT檢查;非移位的線形骨折無需要治療;可以回家觀察出現(xiàn)以下癥狀立即隨診：⑴意識水平改變（包括不易喚醒）⑵行為異常⑶頭痛加重⑷言語含糊⑸一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失⑹持續(xù)嘔吐⑺一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮光照射時不縮?、贪d癇（痙攣或抽搐發(fā)作）⑼受傷部位腫脹明顯加重一、輕度顱內(nèi)損傷風險臨床表現(xiàn)受傷當時或傷后有意識改變或喪失頭痛進行性加重外傷后癲癇年齡小于2歲嘔吐外傷后遺忘顱底骨折的征象多發(fā)損傷嚴重的面部損傷可能存在顱骨穿通或凹陷骨折明顯的帽狀腱膜下腫脹處置意見頭顱CT檢查：是診斷顱內(nèi)損傷的首選方法;住院治療回家觀察指征：院外觀察指標頭顱CT正常初次檢查GCS≥14神經(jīng)系統(tǒng)功能正常有清醒可負責的成年人監(jiān)護病人病人在必要時能夠方便地回到醫(yī)院急診室二、中度顱內(nèi)損傷風險顱內(nèi)損傷風險的臨床評價臨床表現(xiàn)意識障礙進行性障礙局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征合并呼吸和循環(huán)紊亂兒童和老年嚴重合并傷處置意見做CT檢查住院NICU病危通知必要時急癥手術(shù)其他科室會診搶救三、重度顱內(nèi)損傷風險顱內(nèi)損傷風險的臨床評價

腦挫裂傷病例治療討論

Managementofcaseswithcerebralcontusion

上海交通大學醫(yī)學院仁濟醫(yī)院江基堯

病例1馬英杰，男，18歲。江蘇大學生,踢球時不慎跌倒致傷。傷后昏迷幾分鐘后清醒。2006年8月到江蘇某醫(yī)院急癥住院。入院查體GCS14分。CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)局灶性挫裂傷、腦內(nèi)小血腫、無占位效應(yīng)。轉(zhuǎn)上海治療。傷后48小時，病人出現(xiàn)頭痛，意識減退，逐步昏迷、右瞳開始散大。CT復查發(fā)現(xiàn)腦左側(cè)腦內(nèi)小血腫無變化、右側(cè)硬膜下薄層血腫、基底池均消失、占位效應(yīng)十分明顯。急癥開顱去骨瓣減壓術(shù)（標準外傷大骨窗）。手術(shù)第1天，病人完全清醒。2周后痊愈出院。病例2周某，女，26歲。浙江嘉興某醫(yī)院。2006年2月車禍。入院時GCS14分，雙瞳正常。CT顯示：環(huán)池變小。入院6小時后病人昏迷，瞳孔不規(guī)則，復查CT：額底腦挫裂傷，環(huán)池消失。僅采用脫水治療，未開顱減壓手術(shù)。2小時后病人呼吸停止。3天后請會診,腦死亡診斷成立。病例3姚某，24歲，2000年12月車禍入院。查體：GCS10分，雙側(cè)瞳孔正常。保守治療入院3天，神志無變化，GCS10分,雙側(cè)瞳孔正常。CT：腦挫裂傷出血灶擴大，但環(huán)池存在。繼續(xù)保守治療入院12天，神志有好轉(zhuǎn)，GCS12分,雙側(cè)瞳孔正常。CT：腦挫裂傷出血灶吸收，水腫擴大，但環(huán)池也存在。繼續(xù)保守治療入院21天，神志清醒，GCS15分。CT：腦挫裂傷水腫吸收，中線和基地池正常。痊愈出院。

病例4杜啟惠女，55歲。2005年5月車禍致傷轉(zhuǎn)入我院。入院檢查：神志清醒，GCS14分，瞳孔正常。CT顯示：右額腦挫裂傷、中線輕度移位。

入院第2天，意識輕度加重，但能正確回答問題，瞳孔正常。CT掃描顯示：右額腦挫裂傷出血灶增加，中線依位明顯，但環(huán)池存在。入院第7天，意識無改變，正確回答問題，瞳孔正常。CT掃描顯示：右額腦挫裂傷出血灶吸收，中線依位好轉(zhuǎn)，環(huán)池存在。入院第2周，意識清醒，GCS15分,瞳孔正常。CT掃描顯示：右額腦挫裂傷出血灶明顯吸收，中線依位好轉(zhuǎn)，環(huán)池存在。入院第3周，GCS15分。CT掃描顯示：右額腦挫裂傷出血灶基本吸收，中線基本居中、水腫基本消退。病人痊愈出院廣泛腦挫裂傷惡性顱高壓病人的治療原則手術(shù)指征和時機1.無腦疝腦挫裂傷顱內(nèi)高壓病人，環(huán)池存在，首先行非手術(shù)治療，密切觀察臨床意識變化和動態(tài)