重癥監(jiān)護(hù)學(xué)課件

重癥監(jiān)護(hù)學(xué)

—Intensivecare

medicine概念危重病醫(yī)學(xué)理論先進(jìn)的儀器設(shè)備臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護(hù)器官功能維護(hù)內(nèi)環(huán)境提高存活率提高生存質(zhì)量重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensivecareunit,ICU）歷史1923年Dandy美國Hopkins醫(yī)院腦外科術(shù)后恢復(fù)室——三張病床1930年Kirschner德國恢復(fù)室與ICU混合型病房第一次世界大戰(zhàn)后麻醉后恢復(fù)室（PAR）歷史70年代初漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測起搏器血管擴張劑使用1963年美國Safar教授首次開設(shè)培訓(xùn)課程危重病醫(yī)學(xué)Criticalcaremedicine,CCM1970年美國成立危重病醫(yī)學(xué)會（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）歷史60年代654-2治療中毒性休克70年代“三衰”病房91年等級醫(yī)院必需（100）2001年廣東省率先成立了中華醫(yī)學(xué)會廣東省危重病專業(yè)委員會目前，ICU基本普及，有待提高ICU設(shè)置床位與布局住院總床位數(shù)的2%～3%封閉式單間，20m2~30m2大房間，15m2~20m2ICU設(shè)置ICU人員配備

固定的專職ICU醫(yī)師床位數(shù)與醫(yī)師人數(shù)比例為1：1~1.5床位數(shù)與護(hù)士人數(shù)之比為1：2～3

外科ICU護(hù)士人數(shù)應(yīng)按1：3~4配備護(hù)工、衛(wèi)生員、物理治療師、儀器維修保養(yǎng)工程師及檢驗技術(shù)員ICU的設(shè)備及儀器除顫器心電圖機血氣分析儀床旁X光機超短波理療儀肺部扣擊治療系統(tǒng)ICU收治范圍和指征收治對象是生命體征不穩(wěn)定，但有希望恢復(fù)的患者一般不收治晚期惡性腫瘤、傳染病、精神病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性傷殘（如高位截癱）和各種終末期疾病患者ICU收治范圍和指征循環(huán)系統(tǒng)

心搏驟停或復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定各種類型的休克；急性心功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重心律失常高血壓危象等ICU收治范圍和指征呼吸系統(tǒng)

急性呼吸功能不全急性呼吸窘迫綜合征慢性呼吸功能不全需進(jìn)行機械通氣治療者急性肺栓塞ICU收治范圍和指征其他

急性腎功能不全急性肝功能不全疾病引起的大出血危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷伴生命體征不穩(wěn)定或伴有心、肺、腎等重要器官功能不全I(xiàn)CU收治范圍和指征嚴(yán)重感染并發(fā)器官功能障礙電擊傷、溺水、自縊、中暑妊娠中毒癥播散性血管內(nèi)凝血（DIC）甲狀腺機能亢進(jìn)危象/減退危象腎上腺危象非酮癥性昏迷危重病評分APACHEII評分（急性生理和慢性健康評分II）TISS評分（治療干預(yù)評分）常用監(jiān)測手段

危重病人護(hù)理體溫監(jiān)測

簡便易行：腋溫、肛溫、血溫發(fā)熱程度、熱型發(fā)熱時留取血標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢查循環(huán)功能監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）必要時放置Swan－Ganz導(dǎo)管測肺動脈壓、PAWP等，進(jìn)行血流動力學(xué)和氧合指標(biāo)計算胃腸粘膜CO2張力（pHi）測定循環(huán)功能監(jiān)測心率、心律——心電圖影響因素皮膚清潔、干燥肌肉收縮電極老化、干燥、接觸不良導(dǎo)線斷裂或絕緣層磨損循環(huán)功能監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測：Allen試驗嚴(yán)格護(hù)理保持通暢、更換無菌敷料同一位置留置管時間<5天零點校正呼吸功能監(jiān)測胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動脈血氣分析肺功能監(jiān)測（潮氣量VT、肺活量VC、死腔量VD、功能殘氣量、肺順應(yīng)性等）腎臟功能監(jiān)測尿量尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球濾過率（GFR）；鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水清除率（CH2O）等肝臟功能監(jiān)測酶學(xué)監(jiān)測膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂凝血機制監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)和涂片檢查血小板計數(shù)出血時間（BT）、APTT、PT纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）免疫功能

水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）HLA表達(dá)血生化、血滲透壓動脈血氣分析等維持水電解質(zhì)及酸堿平衡預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

制酸：H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑

生長抑素：善得定、施他寧合理應(yīng)用抗生素防治感染保護(hù)腦功能低溫、脫水、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥常用治療手段保護(hù)腎功能維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎灌注

避免使用腎毒性藥物解痙、擴張腎血管：小劑量多巴胺、普魯卡因、立其丁等

利尿：速尿、甘露醇等CRRT治療：腎功能不全、SIRS和MODS、ARDS、感染性休克、重癥胰腺炎等常用治療手段營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)：熱量20~30Kcal/kg/d糖50~60%，脂肪30~40%氮:非蛋白熱卡=1:100~150

腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)口、胃管、腸造瘺

促進(jìn)合成代謝：生長激素常用治療手段保護(hù)胃腸道功能早期腸內(nèi)營養(yǎng)、生長激素、免疫營養(yǎng)對癥及支持治療

糾正凝血功能障礙，補充凝血因子

控制血糖水平提高免疫功能常用治療手段專科ICU特點NCU（Neonatecareunit）新生兒ICU病情變化快新生兒膈疝、肺透明膜病變及羊水吸入等心胸外科ICU（ThoracicSurgicalICU）先天性及后天性心臟病術(shù)后、肺及胸腺等胸腔大手術(shù)后循環(huán)和呼吸功能監(jiān)測特別重要?？艻CU特點麻醉后復(fù)蘇室，PACU恢復(fù)室，RR(RecoveryRoom)入住時間短各種全身麻醉后未蘇醒、蘇醒過程中有潛在危險性者呼吸ICU，RCU(RespiratoryCareUnit)各種呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸功能不全者，COPD患者較多，病程長，抵抗力差?？艻CU特點冠心病監(jiān)護(hù)室，CCU（CoronaryCareUnit）主要收治急性心肌缺血、急性心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛患者外科重癥監(jiān)護(hù)室，SICU(SurgicalIntensiveCareUnit)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥患者的搶救治療術(shù)前合并內(nèi)科疾病患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)ICU護(hù)理特點及問題病人無家人陪伴環(huán)境陌生病痛折磨束縛多表達(dá)受限基礎(chǔ)護(hù)理工作量大靜脈注射用藥多管道護(hù)理多醫(yī)囑更改頻繁精神壓力大護(hù)理特點心理護(hù)理管道護(hù)理保持管道通暢：定期沖管預(yù)防感染預(yù)防管道脫出護(hù)理特點呼吸道護(hù)理吸氧翻身、拍背，協(xié)助排痰病情觀察儀器操作氧治療oxygentherapy通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度，達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的適應(yīng)癥：低氧血癥患者PaO2<60mmHg危重病人、組織低灌注急性心功能不全氧治療低流量吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧吸氧濃度不易控制FiO2

=吸氧流量（L/min）×0.04+0.21高流量吸氧：文圖里Venturi面罩可以穩(wěn)定控制、調(diào)節(jié)FiO2護(hù)理特點吸入氣體濕化嚴(yán)密觀察注意氧流量調(diào)節(jié)機械通氣途徑無創(chuàng)通氣：面罩人工氣道：氣管插管氣管切開適應(yīng)癥相對禁忌癥呼吸衰竭張力性氣胸常用呼吸參數(shù)調(diào)置通氣模式AC/SIMV潮氣量VT8~12ml/kg頻率RR8~12次/分吸氧濃度FiO20.4~0.6吸/呼時間比I:E1:1.5~2吸氣時間1~2秒吸氣停頓0~0.6秒PEEP2~5cmH2O監(jiān)測動脈血氣分析脈搏氧飽和度呼吸機報警：氣道壓力潮氣量病情觀察護(hù)理人工氣道通暢：吸痰、牙墊氣囊