骨 折 總 論課件

骨折總論

授課人：

教學(xué)目的：

1.掌握骨折的定義和分類方法。

2.掌握骨折的特有體征。

3.掌握骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

4.掌握骨折治療的原則和復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)(解剖復(fù)位與功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn))。

5.了解骨折移位的類型、骨折的并發(fā)癥及骨折愈合的階段。

6.了解開(kāi)放性骨折的處理原則及骨筋膜室綜合征的概念、原因、表現(xiàn)與治療。

教學(xué)內(nèi)容

一、骨折的定義和分類

1.定義：骨的完整性或連續(xù)性中斷稱骨折。

2.分類：方法很多。大多是綜合應(yīng)用，如左脛骨粉碎性開(kāi)放性骨折。

3.骨折的移位：包括成角移位(以角頂方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn))、側(cè)方移位、縮短移位、分離移位及旋轉(zhuǎn)移位五種。

三、骨折的并發(fā)癥

骨折的并發(fā)癥很多，主要有休克、感染、內(nèi)臟損傷、重要血管損傷、脊髓損傷、周圍重要神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、墜積性肺炎、脂肪栓塞、褥瘡、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮以及廢用性肌萎縮與骨質(zhì)疏松等。

四、骨折的愈合

1.愈合過(guò)程：包括三個(gè)階段a血種機(jī)化演進(jìn)期，b原始骨痂形成期，c骨痂塑形改造期。

2.骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；局部無(wú)反?；顒?dòng)；x線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；外固定解除后傷肢要求：上肢平舉1Kg達(dá)1分鐘、下肢棄拐行走3分鐘；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

五、骨折的治療

1.治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉。

(1)復(fù)位：包括手法復(fù)位及切開(kāi)復(fù)位。手法復(fù)位后一般采用外固定，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位后采用內(nèi)固定。(2)固定：分外固定與內(nèi)固定兩種。內(nèi)固定的方法繁多。切開(kāi)復(fù)位與由固定的指征有：

①骨折端有軟組織嵌入而手法復(fù)位失敗者；

②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)合不良而影響功能者；

③手法復(fù)位后外固定不能維持位置者；

④有重要血管或神經(jīng)損傷或可疑損傷者；

⑤多發(fā)骨折為便于護(hù)理者。2.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

(1)解剖復(fù)位：矯正了各種移位，恢復(fù)了正常解剖關(guān)系，對(duì)位對(duì)線完全良好。

(2)功能復(fù)位：未能達(dá)到解剖復(fù)位（具體指標(biāo)見(jiàn)教材），但愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者。

六、開(kāi)放性骨折的處理與骨筋膜室綜合征

1.開(kāi)放性骨折的分度：開(kāi)放骨折是指骨折端穿出皮膚或伴有皮膚軟組織破裂的骨折。第一度：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破；

第二度：皮膚被割裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷；

第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并有血管神經(jīng)損傷。

2.開(kāi)放性骨折的處理

及時(shí)處理創(chuàng)口(清創(chuàng))，變開(kāi)放傷為閉合傷，爭(zhēng)取傷口一期愈合；防止和治療感染；妥善處理骨折。

3.骨筋膜室綜合征

(1)臨床表現(xiàn)

疼痛及手指活動(dòng)時(shí)痛加劇、肢體腫脹、張力高、遠(yuǎn)端毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。若發(fā)展為缺血性肌攣縮，則為5P征(無(wú)痛Painless、蒼白Pallor、感覺(jué)異常Paresthesia、肌肉癱瘓Paralysis、無(wú)脈Pulselessness)。

(2)治療

一經(jīng)確診，立即行切開(kāi)減壓。要求及時(shí)、徹底、傷口不能縫合。

四肢骨折

授課對(duì)象：98級(jí)精神衛(wèi)生與

預(yù)防醫(yī)學(xué)系

授課人：何愛(ài)詠

授課時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)

教學(xué)目的：

1.了解四肢不同部位的解剖特點(diǎn)與骨折的關(guān)系。

2.掌握肱骨中段骨折、肱骨髁上骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、股骨頸骨折、脛骨平臺(tái)骨折的臨床特點(diǎn)與并發(fā)癥的關(guān)系。

3.了解四肢骨折的診斷與治療。

4.了解四肢骨折治療的新進(jìn)展。

教學(xué)重點(diǎn)：

肱骨髁上骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、股骨頸骨折、脛骨平臺(tái)骨折的臨床特點(diǎn)與診斷。

教學(xué)難點(diǎn)：

骨折類型、臨床表現(xiàn)與解剖結(jié)構(gòu)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

教學(xué)方法：

講授法，以臨床病例為中心，配合多媒體幻燈。

教學(xué)內(nèi)容

一、上肢骨折(時(shí)間安排：1學(xué)時(shí))

(一)上肢骨髂、神經(jīng)、血管主要解剖特點(diǎn)(時(shí)間安排：8分鐘)

1.上肢主要骨髂解剖特點(diǎn)

①鎖骨為S形，下方有重要血管神經(jīng)，碎骨片向下時(shí)易于產(chǎn)生損傷；

②肱骨上端有外斜頸與解剖頸，其外科頸是骨質(zhì)薄弱處，易于發(fā)生骨折；

③肱骨干中段有橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)緊貼骨面繞過(guò)骨干，骨折時(shí)易于發(fā)生橈神經(jīng)損傷；

④肱骨遠(yuǎn)端為邊厚中薄并微前翹，此處骨質(zhì)薄，極易發(fā)生骨折，小孩多發(fā)生此處骨折；

⑤肱骨內(nèi)髁有尺神經(jīng)溝，此處易發(fā)生尺神經(jīng)損傷；

⑥尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)外髁構(gòu)成了肘后三角，肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)此三角關(guān)系改變；

⑦橈骨遠(yuǎn)端主要構(gòu)成腕關(guān)節(jié)，此處老年人極易發(fā)生骨折。

2.上肢主要神經(jīng)解剖特點(diǎn)

①臂叢神經(jīng)從鎖骨下穿過(guò)，支配上肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)；

②橈神經(jīng)在上臂中段從橈神經(jīng)溝繞過(guò)肱骨干，此處骨折易于損傷；橈神經(jīng)深支在橈骨頸上方繞過(guò)，此處脫位或骨折可造成其損傷；

③正中神經(jīng)在肘窩前正中通過(guò)，肱骨髁上骨折可造成其損傷；

④尺神經(jīng)從肱骨內(nèi)髁的尺神經(jīng)溝通過(guò)，此處骨折易于造成損傷。

(二)上肢主要骨干骨折(時(shí)間安排：35分鐘)

1.鎖骨骨折

鎖骨骨折多為間接暴力所致，當(dāng)有骨片向下時(shí)可刺傷鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)。其治療以非術(shù)治療為主，采用8字繃帶、鎖骨帶或三角巾懸吊均可。當(dāng)移位明顯而手法復(fù)位失敗、骨片有可能損傷或已發(fā)生鎖骨下血管神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

2.肱骨外科頸骨折

治療以甩手療法(實(shí)際上是牽引的一種特殊類型)為主，當(dāng)移位明顯而手法復(fù)位不能達(dá)要求時(shí)應(yīng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

4.肱骨髁上骨折

肱骨髁上部分解剖特殊，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅為薄骨質(zhì)。前有正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈、肱靜脈通過(guò)，外髁處有橈神經(jīng)通過(guò)，內(nèi)髁處有尺神經(jīng)通過(guò)，極易發(fā)生損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

病例：6歲男孩，左上肢撐地摔倒，左肘疼痛、腫脹，2小時(shí)后來(lái)院。體查見(jiàn)左肘功能障礙、骨擦音，肘后三角正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，中環(huán)指麻木。門診x光照片示肱骨髁上橫斷骨折(伸直型)。問(wèn)題：此患兒診斷?處理?

診斷：左肱骨髁上骨折，正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈損傷。

處理：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。此例病人不能進(jìn)行手法復(fù)位，道理是避免加重神經(jīng)血管損傷。

手術(shù)治療指征：有神經(jīng)血管損傷者；手法復(fù)位失敗者。

(三)上肢骨折總結(jié)提問(wèn)(時(shí)間：7分鐘)

1.股骨上段

包括股骨頭、頸及大小粗隆(轉(zhuǎn)子)。頸與干之間夾角為頸干角，正常范圍是110度～140度，平均127度，大于此角為髖外翻、小于此角為髖內(nèi)翻。大小轉(zhuǎn)子是肌肉附麗點(diǎn)，又是重要的體表標(biāo)志。股骨頭頸在成年人血供主要來(lái)源于旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈進(jìn)入關(guān)節(jié)囊與滑膜的分支，股骨頸骨折后依部位不同而血供受損不同。

2.股骨下段

有內(nèi)外髁，血運(yùn)豐富，后方有腘動(dòng)靜脈、坐骨神經(jīng)通過(guò)。粉碎性骨折時(shí)易于發(fā)生嚴(yán)重后果。

3.脛腓骨上段

脛骨上段后方有腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)、腓骨小頭外側(cè)有腓總神經(jīng)繞過(guò)，骨折后易于發(fā)生神經(jīng)血管損傷。脛骨平臺(tái)易于發(fā)生塌陷骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)之半月板、交叉韌帶易同時(shí)受損。

4.脛腓骨下段

脛骨中下1/3為解剖變異區(qū)，血供不同，骨折后血供稀少，易于發(fā)生骨不愈合或延遲愈合。下段為內(nèi)、外、后踝的構(gòu)成。(二)下肢主要骨干骨折(時(shí)間：35分鐘)

1.股骨頸骨折：本節(jié)重點(diǎn)。

（1）分類

①目前分類方法主要是Garden分類：Ⅰ型為不完全骨折，Ⅱ型為無(wú)移位的完全骨折，Ⅲ型為部分移位的完全骨折，Ⅳ型為完全移位的完全骨折。

②按x線表現(xiàn)分為內(nèi)收型與外展型，分類依據(jù)是兩髂嵴連線與股骨頸骨折線之間的夾角，即Pauwels角，角度越大越不穩(wěn)定。

③按骨折線的部位分為頭下型、經(jīng)頸型及基底型，前二者均為囊內(nèi)骨折，血供很差，后者為囊外骨折，血供尚可，愈合的可能性大。

(2)診斷：首要是弄清骨折的具體部位，分好類型，再根據(jù)類型進(jìn)行處理。典型診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患髖外傷后疼痛、足外旋45～60度(如為90度則是轉(zhuǎn)子間骨折!!)、患肢短縮、Bryant三角底邊縮短、髂轉(zhuǎn)線(Nelaton線)上移、縱向叩擊痛陽(yáng)性。(3)治療：根據(jù)不同類型與年齡而定。大多采用非手術(shù)治療，即牽引，部分采用手術(shù)治療，包括加壓螺紋釘、滑槽鋼板、全髖關(guān)節(jié)或人工股骨頭置換等。

2.脛骨平臺(tái)骨折