胎盤(pán)植入護(hù)理課件

基本介紹胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤(pán)就像大樹(shù)長(zhǎng)了根一樣，錯(cuò)綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤(pán)的植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。發(fā)生于孕早期胎盤(pán)植入時(shí)而非妊娠后期。胎盤(pán)植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡。診斷有一定難度，對(duì)具有高危因素者可以借助B超，AFP等檢查提高診斷率。第1頁(yè)/共24頁(yè)原因胎盤(pán)植入常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性或炎性損傷或瘢痕形成之后，所以好發(fā)于有人流手術(shù)史、清宮史、剖宮產(chǎn)、徒手胎盤(pán)剝離史、既往胎盤(pán)植入或前置胎盤(pán)病史者、子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥感染、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素。目前認(rèn)為人流術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的重要原因。對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤(pán)植入是必要的。第2頁(yè)/共24頁(yè)臨床表現(xiàn)（1）三程延長(zhǎng)，或部分胎盤(pán)殘留，可造成產(chǎn)后出血、感染。（胎兒娩出后，胎盤(pán)持續(xù)不下者，伴有或不伴有陰道出血。）（2）人工剝離胎盤(pán)時(shí)找不到子宮壁與胎盤(pán)邊緣可分離的界線，多為完全植入性胎盤(pán)，如部分性植入胎盤(pán)則未植入部分剝離容易，但植入部分無(wú)法剝離，強(qiáng)行剝離時(shí)感子宮壁隨胎盤(pán)剝離而移動(dòng)，且感宮壁變薄，甚至可剝破宮壁。植入胎盤(pán)常見(jiàn)于前置胎盤(pán)，尤其前置胎盤(pán)但無(wú)產(chǎn)前出血時(shí)應(yīng)警惕植入胎盤(pán)。（3）植入性胎盤(pán)是造成子宮內(nèi)翻的一個(gè)高危因素，處理粘連及植入胎盤(pán)時(shí)將子宮底牽出陰道口外。（4）植入性胎盤(pán)殘留可成為胎盤(pán)息肉，是晚期產(chǎn)后出血原因之一。也有成絨毛膜上皮癌之慮。第3頁(yè)/共24頁(yè)診斷胎盤(pán)植入的診斷往往是產(chǎn)后胎盤(pán)滯留、剝離不全、剝離面大出血為主要表現(xiàn)，產(chǎn)前彩超診斷胎盤(pán)植入也是一個(gè)重要方法。產(chǎn)前確診或可疑胎盤(pán)植入，可使醫(yī)生在產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備，遇到緊急情況時(shí)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。1．胎盤(pán)增厚，胎盤(pán)內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤(pán)漩渦”，是由于胎盤(pán)侵蝕肌層內(nèi)小動(dòng)脈，動(dòng)脈血流直接向胎盤(pán)內(nèi)血池開(kāi)放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動(dòng)而形成。2．胎盤(pán)下肌層局部菲薄，甚至消失，有時(shí)僅見(jiàn)漿膜層線狀高回聲，胎盤(pán)后間隙消失。3．彩超顯示胎盤(pán)漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無(wú)明顯血流信號(hào)，宮旁血管擴(kuò)張。第4頁(yè)/共24頁(yè)輔助診斷：①B超(首選)：胎盤(pán)與子宮附著面無(wú)清晰的界線;接觸面可見(jiàn)胎盤(pán)內(nèi)部的腔隙，有異常的血流進(jìn)入子宮肌層。②磁共振成像(MRI)：對(duì)于了解胎盤(pán)植入程度，是否侵犯臨近臟器有一定的價(jià)值。③內(nèi)鏡檢查：較深的胎盤(pán)植入可以穿通子宮到漿膜外向前累及膀胱向后可累及乙狀結(jié)腸，對(duì)可疑病例可行腹腔鏡、膀胱鏡和乙狀結(jié)腸檢查。第5頁(yè)/共24頁(yè)病情分類(lèi)（1）粘連性胎盤(pán)：系絨毛直接附著于子宮肌層所致，有完全性與部分性粘連性胎盤(pán)二種。此種胎盤(pán)可能部分能自行剝離，但部分會(huì)殘留宮腔，需行人工剝離，手術(shù)較困難，但可涉及到一部分肌層組織。將剝出之胎盤(pán)送病理常從肉眼或顯微鏡下均難以明確是否有底蛻膜的缺乏。如子宮切除標(biāo)本，在胎盤(pán)與粘連的子宮壁多處取材，才能發(fā)現(xiàn)蛻膜缺損，絨毛直接接觸子宮肌層。（2）植入性胎盤(pán)：絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。（3）穿透性胎盤(pán)：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，本文例2屬此類(lèi)型。?？稍斐勺訉m破裂。第6頁(yè)/共24頁(yè)治療方法胎盤(pán)植入病情比較兇險(xiǎn)，子宮切除是治療胎盤(pán)植入的主要方法，但對(duì)于那些出血不多、植入面積小、有保留子宮愿望的產(chǎn)婦，保守性治療也是一項(xiàng)有效的方法。手術(shù)治療胎盤(pán)植入發(fā)病兇險(xiǎn)，所以胎盤(pán)植入面積大、植入深、發(fā)生大出血時(shí)應(yīng)果斷的行子宮切除術(shù)，本組預(yù)后良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。第7頁(yè)/共24頁(yè)保守性手術(shù)胎盤(pán)部分植入且出血不多，根據(jù)胎盤(pán)植入的面積大小、深淺，可用腸線“8”字結(jié)扎縫合出血點(diǎn)，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，局部熱鹽水紗布?jí)浩群碗娮频却胧┍Ｊ刂委煟A(yù)后良好。藥物保守治療①M(fèi)TX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤(pán)組織壞死、脫落、吸收。②米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫。藥物治療對(duì)出血少、無(wú)感染、想保留子宮的患者是一項(xiàng)有效措施。第8頁(yè)/共24頁(yè)疾病預(yù)防胎盤(pán)植入主要與人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤(pán)、高齡有關(guān)，認(rèn)識(shí)導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素，避免高齡懷孕、多次人流，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，尤其是有剖宮產(chǎn)史或合并前置胎盤(pán)的孕婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤(pán)植入是必要的。

預(yù)防胎盤(pán)植入的發(fā)生是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率的重要措施。應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育,做好計(jì)劃生育宣傳，指導(dǎo)避孕，嚴(yán)格控制剖腹產(chǎn)率，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的管理，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，提高胎盤(pán)植入的預(yù)防、診斷和治療水平，降低發(fā)生率。第9頁(yè)/共24頁(yè)2護(hù)理2.1心理護(hù)理由于胎盤(pán)植入病情復(fù)雜、臨床罕見(jiàn)，產(chǎn)婦擔(dān)心產(chǎn)后是否出血、胎盤(pán)能否排出、能否再次妊娠，且因保留子宮治療療效不能保證，使產(chǎn)婦憂傷、焦慮。分娩后體內(nèi)雌、孕激素水平下降，亦可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定。及時(shí)了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，及時(shí)反饋治療效果，增強(qiáng)其治療信心。另外擔(dān)心藥物治療失敗會(huì)切除子宮，擔(dān)心MTX是抗癌藥物對(duì)身體有不良影響。護(hù)士應(yīng)耐心仔細(xì)地向病人說(shuō)明治療目的，介紹藥物的作用、副反應(yīng)，消除其緊張、恐懼心理并積極配合治療。2.2陰道流血的觀察及護(hù)理嚴(yán)密觀察陰道流血情況，觀察陰道流出血液是否凝固及有無(wú)皮膚紫癜。藥物保守治療期間隨時(shí)做好宮腔紗條填塞和子宮切除的準(zhǔn)備。觀察有無(wú)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，及時(shí)抽取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)出血、凝血時(shí)間。2.3用藥護(hù)理①M(fèi)TX嚴(yán)重不良反應(yīng)為骨髓抑制和出血性膀胱炎。因藥物可通過(guò)乳汁分泌，用藥期間囑產(chǎn)婦暫停母乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦每天飲水>3000mL，以免發(fā)生出血性膀胱炎，治療后第3天、第6天分別查血常規(guī)。②MTX治療期間做好口腔護(hù)理，每天觀察口腔黏膜的完整性并在進(jìn)食后用生理鹽水含漱，本組2例病人均沒(méi)有出現(xiàn)口腔炎、口腔潰瘍現(xiàn)象。③及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，化療藥物用量要精確，現(xiàn)配現(xiàn)用。2.4基礎(chǔ)護(hù)理①產(chǎn)后臥床休息，協(xié)助產(chǎn)婦做好各項(xiàng)生活護(hù)理。②保持會(huì)陰清潔干燥每次大小便后用溫開(kāi)水清洗，及時(shí)更換、消毒會(huì)陰墊。用0.5%碘伏消毒會(huì)陰每天2次，防止泌尿、生殖道感染。③與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系，根據(jù)病人的情況制定飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、多纖維素、富含鐵鋅等礦物質(zhì)的食物，以增強(qiáng)身體的抵抗力。④?chē)?yán)密觀察體溫的變化，注意惡露的量、顏色及有無(wú)異味，陰道有肉樣組織排出，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)送病理檢查，監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。⑤認(rèn)真做好健康教育，針對(duì)病人的理解能力，存在的缺陷，制訂教育計(jì)劃，提高病人的從醫(yī)性。第10頁(yè)/共24頁(yè)護(hù)理診斷1.有大出血的危險(xiǎn)2.有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥-深靜脈血栓形成4.舒適的改變：腹脹5.自理能力缺陷6.疼痛7.活動(dòng)無(wú)耐力8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量9.焦慮、恐懼10.知識(shí)缺乏第11頁(yè)/共24頁(yè)1.有大出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素：胎盤(pán)植入影響子宮收縮介入術(shù)后--穿刺點(diǎn)出血子宮部分切除護(hù)理措施：1.觀察宮底高度及陰道流血情況2.密切觀察生命體征3.觀察患者意識(shí)、表情及末梢循環(huán)情況4.遵醫(yī)囑使用子宮收縮藥物5.介入術(shù)后下肢制動(dòng)，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)出血及肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況6.介入術(shù)24小時(shí)后下床活動(dòng)應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，避免出現(xiàn)活動(dòng)量過(guò)大、過(guò)猛而誘發(fā)股靜脈大出血7.保暖，幫助患者穩(wěn)定情緒，避免緊張而加重出血第12頁(yè)/共24頁(yè)2.有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：胎盤(pán)組織殘留留置尿管護(hù)理措施：1.留置尿管期間保持通暢，觀察尿液性質(zhì)、量、引流袋定時(shí)更換2.保持會(huì)陰部清潔，每日行會(huì)陰擦洗，勤換護(hù)理墊及內(nèi)衣褲3.觀察體溫及血常規(guī)變化4.遵醫(yī)囑使用抗炎藥物，觀察藥物療效及副作用5.保持病室及床單元整潔，每人開(kāi)窗通風(fēng)6.活動(dòng)無(wú)耐力多飲水，促進(jìn)毒素排出第13頁(yè)/共24頁(yè)3.潛在并發(fā)癥--深靜脈血栓形成相關(guān)因素：血液呈高凝狀態(tài)介入術(shù)后下肢制動(dòng)術(shù)后活動(dòng)減少護(hù)理措施：1.注意生活細(xì)節(jié)，促進(jìn)靜脈血液回流，避免久坐久站，經(jīng)常變換體位

2.介入術(shù)后制動(dòng)期間注意觀察下肢血液循環(huán)情況，囑患者腳趾可輕做屈伸動(dòng)作3.子宮切除術(shù)后6小時(shí)勤翻身，注意保暖，在麻醉未清醒前，指導(dǎo)家屬被動(dòng)按摩患者下肢，術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助下床活動(dòng)，促進(jìn)血液回流

4.對(duì)高?；颊呒皶r(shí)采取藥物干預(yù)

5.重視病人主訴第14頁(yè)/共24頁(yè)4.自理能力缺陷相關(guān)因素：手術(shù)麻醉影響術(shù)后輸液、疼痛、留置尿管

護(hù)理措施：1.協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱，及時(shí)更換產(chǎn)婦墊

2.將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處3.協(xié)助翻身

4.鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，扶行入廁

第15頁(yè)/共24頁(yè)5.舒適的改變：腹脹相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床手術(shù)、麻醉致腸蠕動(dòng)減弱術(shù)后翻身、活動(dòng)減少護(hù)理措施：1.少量多餐，流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-普食，禁糖類(lèi)及豆、奶制品食物

2.鼓勵(lì)患者術(shù)后勤翻身，早活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)3.必要時(shí)肛管排氣，或使用開(kāi)塞露

第16頁(yè)/共24頁(yè)6.疼痛相關(guān)因素：子宮收縮藥物會(huì)陰傷口手術(shù)傷口疼痛護(hù)理措施：1.取舒適臥位，健側(cè)臥位

2.術(shù)后系腹帶，減輕傷口張力3.遵醫(yī)給予囑給予止痛藥物，觀察藥物效果

4護(hù)理操作輕柔集中

5.教會(huì)患者有效咳嗽

6.采取措施，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力

第17頁(yè)/共24頁(yè)7.活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)

護(hù)理措施：1.休息，可減少氧的消耗，活動(dòng)量逐漸增加

2.重度貧血伴缺氧癥狀①臥床休息，減少心臟負(fù)荷，抬高床頭，利于肺擴(kuò)張，有助于肺泡氣體交換②吸氧③遵醫(yī)囑輸血、補(bǔ)鐵治療④保暖⑤協(xié)助生活護(hù)理

第18頁(yè)/共24頁(yè)8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：貧血、食欲差、機(jī)體消耗大有關(guān)護(hù)理措施：1.飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、易消化食物，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

2.心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，講解飲食的重要性3.輸血護(hù)理：認(rèn)真查對(duì)，控制滴數(shù)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理輸血反應(yīng)

第19頁(yè)/共24頁(yè)9.焦慮、恐懼相關(guān)因素：環(huán)境和日常生活的改變擔(dān)心子宮被切除擔(dān)心生命安危

護(hù)理措施：1.做好入院宣教，減輕患者的陌生感

2.講解胎盤(pán)植入的相關(guān)知識(shí)及處理原則3.治療過(guò)程中給予適當(dāng)?shù)男畔?，使其?duì)病情有所了解

4.減少不良刺激，避免與其他焦慮患者同住

5.滿足病人的需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系

6.在生活上細(xì)心照顧，對(duì)患者的情況表示同情第20頁(yè)/共24頁(yè)10.知識(shí)缺乏相關(guān)因素：知識(shí)面相對(duì)狹窄疾病較罕見(jiàn)護(hù)理措施：1.耐心解答患者的問(wèn)題

2.講解介入的目的及注意事項(xiàng)3.講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)措施