CRRT的適應(yīng)癥課件

CRRT的適應(yīng)癥(席修明)RRT:Indications&Timing（I）CRRT的適應(yīng)癥(席修明)美國(guó)社區(qū)中ARF的發(fā)病率

CRRT的適應(yīng)癥(席修明)TheepidemiologyofacuterenalfailureintheworldPublishedRegioncentersICUadmissionRRTIncidenceH.MortalityFrance20?1743.4%64.4%France28141165694.0%70.72002Austria30171268394.9%62.8%UK&Germany224197218164.3%61.8%Canada456932404.2%60%23countries542926912254.2%62.1%Total11331948634.3%63.1%ShigehikoUchino.CurrentOpinioninCriticalCare2006;12:538-543CRRT的適應(yīng)癥(席修明)統(tǒng)計(jì)2001年全美國(guó)出院病人，根據(jù)ICD-9-CM的診斷標(biāo)準(zhǔn)共收集出院患者，ARF患者558032，平均19.2/1000

ClinJAmSocNephrol1；43-512006急性腎功能衰竭的流行病CRRT的適應(yīng)癥(席修明)平均住院天數(shù)-不同器官衰竭

ClinJAmSocNephrol2006;1:43-51CRRT的適應(yīng)癥(席修明)CRRT的臨床應(yīng)用多種多樣歐洲、澳洲和亞洲ICU的病人幾乎是唯一的選擇（澳洲>90%）Mehta1996調(diào)查美國(guó)2000名腎臟病醫(yī)生，應(yīng)用CRRT的ARF病人小于25%1LianoFKidneyInternational1996；50：811-8182ColeLAmJRespirCritCareMed2000;162:191-1963MehtaRLAmericanJofNephrology1999;19:377-382CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Vol.294No.7,August17,2005

JAMA

?

OnlineFeatures

AcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients

AMultinational,MulticenterStudy

B.E.S.T.Kidneyanalyzesdatafrom54centersin23countriesaroundtheworld.InthisfirstinternationalepidemiologicalstudyofcurrentpracticeinRRT,RinaldoBellomoandotherinvestigatorshaveexaminednearly30,000ICUpatientsandfoundcloseto2,000patientswithARF.Remarkably,theincidenceofARFisquitesimilaracrossregions,althoughtreatmentpatternsandoutcomevary.CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Vol.294No.7,August17,2005

JAMA

?

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AcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients

AMultinational,MulticenterStudy

CRRT的適應(yīng)癥(席修明)RegionaldifferenceinchoiceofRRT

(Bestkidneystudy)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)DifferenceofpracticeforRRTintheworld

(Bestkidneystudy)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)WhomanagesrenalreplacementtherapyintheICU?

(From54centersintheBESTkidneystudy)

IRRTCRRTWhoprescribesRRT?Nephrologists22(40.7%)11(20.4%)Intensivists12(22.2%)32(59.3%)Both14(25.9%)11(20.4%)Notavailable6(11.1%)Whoprimescircuit?Dialysisnurses36(66.7%)9(16.7%)ICUnurses7(13%)32(59.3%)Nephrologists02(3.7%)Intensivists1(1.9%)6(11.1%)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Managementofsevereacuterenalfailureincriticallyillpatients:aninternationalsurveyin345centres

Ronco,Claudio1;

NephrologyDialysisTransplantation,Volume16,

Number2,February2001,pp.230-237(8)

Ronco,Claudio收集345名不同國(guó)家主治醫(yī)生的問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括

ARF的流行病學(xué)、CRRT的臨床實(shí)踐和CRRT的進(jìn)展和問題問卷大部分來自歐洲和北美洲，醫(yī)生多為腎病科和ICU。EpidemiologyofARFhighlightstheshifttowardsmorecomplicatedcasesoccurringinacriticallyillpopulation.CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Ronco,Claudio1;

NephrologyDialysisTransplantation,Volume16,

Number2,February2001,pp.230-237(8)

結(jié)果CRRT的臨川應(yīng)用多種多樣,最主要的關(guān)注點(diǎn)是抗凝和血管通路新機(jī)器和新的膜材料是該領(lǐng)域的主要進(jìn)展CRRT常用于沒有急性腎功能衰竭的病人（占52%），如控制液體平衡，充血性心力衰竭、ARDS和嚴(yán)重感染。研究提示；需要進(jìn)一步的知識(shí)和教育一邊深入了解機(jī)制。操作培訓(xùn)應(yīng)包括醫(yī)生和護(hù)士.CRRT在用于嚴(yán)重感染和MOF治療仍需要更充分的證據(jù)。CRRT的適應(yīng)癥(席修明)CRRT應(yīng)用受很多因素影響醫(yī)生（自身的經(jīng)驗(yàn)）病人（年齡、種族、經(jīng)濟(jì)狀況、病情和合并癥等）組織結(jié)構(gòu)（不同國(guó)家的醫(yī)療體制，醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，ICU的類型，醫(yī)療保險(xiǎn)的方式和醫(yī)生的責(zé)任）CRRT的適應(yīng)癥(席修明)ARF需要腎臟替代治療的主要原因GFR突然、持續(xù)下降嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和代謝中毒容量負(fù)荷過重上述原因危及患者生命，標(biāo)準(zhǔn)的治療是透析治療CRRT的適應(yīng)癥(席修明)腎臟替代治療的策略-慢性與急性CRRT的適應(yīng)癥(席修明)腎臟替代治療概念的變化-替代和支持CRRT的適應(yīng)癥(席修明)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)影響開始透析的因素-針對(duì)腎病醫(yī)生的調(diào)查CRRT的適應(yīng)癥(席修明)CRRT在ICU的適應(yīng)癥CRRT的適應(yīng)癥(席修明)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)替代治療模式的選擇CRRT的適應(yīng)癥(席修明)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)ADQI的推薦意見是：Recommendationsforclinicalpractice:PatientswithsevereARFshouldbetreatedwithacuterenalreplacementtherapy(GrandD）Recommendationsforfutureresearch:Epidemiologicalstudiestodocumentlong-termoutcomes(survival,qualityoflife,renalfunction,needforchronicrenalreplacement)andtheprognosticfactorsfortheseoutcomes,inpatientswhodevelopedsevereARFCRRT的適應(yīng)癥(席修明)SomeguidelinestodeliveradequateCRRTontheICU

TheNetherlandsofMedcine

2003;61:239-45CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Factorsinfluencingprescriptionofdialysisdose

CRRT的適應(yīng)癥(席修明)SomeguidelinestodeliveradequateCRRTontheICU

TheNetherlandsofMedicine

2003;61:239-45CRRT的適應(yīng)癥(席修明)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)由于腎功能衰竭有很高的病死率,因此腎臟替代治療可以改善短期病死率（成為證據(jù)）但對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響證據(jù)不多腎臟替代治療的適應(yīng)癥（Indication）沒有形成共識(shí)CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFIndicationsVolumeoverloadHyperkalemiaMetabolicacidosisUremicsignsorsymptomsProgrressiveazotemiaintheabsenceofuremiaCRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF

Volumeoverload

是ARF最常見的適應(yīng)癥，任何RRT的方式都可有效地減少血容量

RRT開始的指征：心肺功能損害（心源性肺水腫）嚴(yán)重的周圍組織水腫CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF在RRT前是否應(yīng)用利尿劑？CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFMehta回顧性研究，522例ARF危重病人RRT前使用利尿劑者占59%，死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR1.77）和腎功能不恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)都高于不使用利尿劑者結(jié)論：利尿劑可能加重腎功能損害JAMA2002；288：2547-53CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Uchino從BESTStudy資料庫(kù)中用與Mehta同樣的方法分析了1743名危重病人，RRT前應(yīng)用利尿劑的死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.295%CI,0.96-1.5;p=0.1)與不用利尿劑者無差異

IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFCritCareMed2004；32：1669-77CRRT的適應(yīng)癥(席修明)OutcomesofpatientswithARF

CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFHigh-DoseFurosemideforEstablishedARF前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，法國(guó)13個(gè)ICU，10個(gè)腎臟病房，共338名需要RRT的ARF隨機(jī)分為Furosemide（25mg/kg/div,or35mg/kg/dorally)組和對(duì)照組結(jié)果兩組無差異

FelixC,AmJKidneyDis2004;44:402-9CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF

FurosePlacebopPatientsaliveattheendofthestudy1071140.36SAPS<156067SAPS>154747Deaths5950SAPS<151611SAPS>154339No.ofRRTsession6.56.9SAPS<155.65.70.37SAPS>157.37.9

FelixC,AmJKidneyDis2004;44:402-9CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFHyperkalemiaARF常見并發(fā)癥心臟毒性大，可迅速致死常用的治療方法有3個(gè)

利尿能與鉀結(jié)合的樹脂透析治療CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF透析治療可快速降低血鉀濃度，但很難準(zhǔn)確判斷預(yù)期清除的鉀量文獻(xiàn)報(bào)道；采用銅鈁膜中空纖維透析器，血流量200毫升/小時(shí)，4小時(shí)可清除50-80mmol鉀，大約降低血鉀2mmol/LCRRT清除鉀的速度較慢血鉀<6.5mmol/L時(shí)，高鉀對(duì)心臟的毒性較輕（但因人而異）CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFMetabolicacidosis使用RRT可以避免單純補(bǔ)堿帶來的副作用，如容量過多和高鈉血癥進(jìn)行性代謝性酸中毒通常是應(yīng)用RRT的適應(yīng)癥但缺乏證據(jù)，沒有以pHor碳酸氫根濃度為標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)癥的臨床研究，也沒證據(jù)表明糾正酸中毒可以改善病人預(yù)后CRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFOtherelectrolytedisturbances

Hypo-orHypernatremiaHyperphosphatemiaHypo-orHypercalcemiaHypermagnesemiaCRRT的適應(yīng)癥(席修明)IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFAzotemiaintheabsenceofuremicsignssymptoms當(dāng)Azoremia進(jìn)行性加重時(shí)，通常是RRT的適應(yīng)癥，但具體沒有共識(shí)，實(shí)際上不同單位、不同醫(yī)生開始治療時(shí)BUN有很大差異沒有出現(xiàn)尿毒癥前，開始RRT，開始進(jìn)行RRT治療的時(shí)間可影響病人的預(yù)后CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy最早的研究是PaulTeschan，在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間就想確定開始RRT的時(shí)間指標(biāo)研究試圖在3個(gè)主要危險(xiǎn)之間尋找平衡延誤治療導(dǎo)致的危險(xiǎn)RRT的危險(xiǎn)過早的RRT可能導(dǎo)致有可能恢復(fù)ARF患者死亡（如腎前性腎功能衰竭）CRRT的適應(yīng)癥(席修明)TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyThelandmarkreport:前瞻性無對(duì)照研究，15名少尿型ARF，采用“預(yù)防性”血液透析治療，透前血尿素氮100mg/dl每日透析6小時(shí)，使用Twin-coil纖維膜透析器，血流75-250ml/min,維持血尿素氮<75mg/dl飲食不限制CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy結(jié)果:病死率33%，死于出血和sepsis達(dá)20%盡管沒有對(duì)照組，與以往的經(jīng)驗(yàn)（等到所有“慣例”的都存在后，開始RRT）比，病死率明顯下降

AnnInternMed1960;53:992-1016CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy1961-1972有3篇較重要的回顧性的隊(duì)列研究先后發(fā)表CRRT的適應(yīng)癥(席修明)TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyCRRT的適應(yīng)癥(席修明)TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyConger1975發(fā)表了第1個(gè)前瞻性“預(yù)防性”血液透析治療ARF的研究1970年4月-7月，18名越南戰(zhàn)爭(zhēng)傷員，創(chuàng)傷后ARF，美國(guó)海軍HospitalshipUSS保護(hù)區(qū)，8名接受集中透析治療，透析前血尿素氮<75mg/dl,Cr<5mg/dl,10名接受非集中透析治療，患者血尿素氮.>150mg/dl,Cr>10mg/dl,（或有嚴(yán)重并發(fā)癥）才開始透析

JTrauma1975；15：1056-63CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy集中透析組8人中5人存活，63%存活率非集中透析組10人中2人存活，存活率20%P=0.01并發(fā)癥；出血；36%對(duì)60%，

sepsis；50%vs80%

JTrauma1975；15：1056-63CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Whenshouldacuterenalreplacementtherapy?GettingsLG單中心、隨機(jī)的回顧性的隊(duì)列研究，創(chuàng)傷中心一組ARF患者BUN>42.6mg/dl開始腎臟替代治療,存活率39%一組ARF患者BUN>94.5mg/dl開始腎臟替代治療,存活率20%

IntensiveCareMed1999;25:805-813CRRT的適應(yīng)癥(席修明)EffectofTimingofCRRTInitiationonOutcome

Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999

AllEarlyStartLateStaPHospitalLOS(days) 50.3(43.4)46.2(37.0)53.0(47.4) 0.46DurationofCRRT(days) 19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5) 0.45NumberofCRRTdays 18.8(16.3) 17.6(15.2)19.6(17.1) 0.55Survival(%) 28.0 39 20.3 0.04Recoveryofrenalfunction(%) 96.4 100 91.6 0.25CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithARFElahi報(bào)道1264名心臟外科術(shù)后病人，64人需要RRT（5%）早期治療組；尿量<100ml/8h,開始CVVH不管生化指標(biāo)晚期治療組；BUN>84mg/dl,Cr>2.8mg/dl,or血K+>mmol/l開始CRRT平均術(shù)后到開始CVVH的時(shí)間，早期組18h，晚期組2.55天(p<0.001)EurJCardiothorSurg2004;26:1027-31CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithARF結(jié)果醫(yī)院病死率（全部病人）31%早期治療組病死率22%晚期治療組病死率43%(p<0.05)平均ICU住院天數(shù)早期組8.5，晚期組12.5（p<0.05)平均住院天數(shù)早期組15.4，晚期組20.9（p<0.05)發(fā)生MODS早期組19%，晚期組29%（p=0.01)

EurJCardiothorSurg2004;26:1027-31CRRT的適應(yīng)癥(席修明)TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyBouman前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究ARF病人分為3組早期、高通量CVVH組（35名）早期、低通量CVVH組（35名）晚期、低通量CVVH組（26名）

血尿素氮<47mg/dl開始CRRT為“早期”血尿素氮>105mg/dl開始CRRT為“晚期”結(jié)果：存活率3組之間無顯著差異

CritCareMed2002；30：2205-11CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy2006發(fā)表多中心研究資料來源PICARD（ProgramtoImproveCareinAcuteRenalFailure)庫(kù)243名ARF，按BUN水平分為兩組，BUN<75mg/dl開始RRT（低氮質(zhì)血癥組），BUN>75mg/dl開始RRT（高氮質(zhì)血癥組)ClinJAmNephrol1：915-9192006CRRT的適應(yīng)癥(席修明)TimingofinitiationofrenalreplacementtherapySurvivalSurvival14d28d低氮質(zhì)血癥組80%65%高氮質(zhì)血癥組75%59%高氮質(zhì)血癥組死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.85）

ClinJAmNephrol1：915-9192006CRRT的適應(yīng)癥(席修明)RIFLEisanacronym,forwhichthecomponentsare:R=riskofkidneyinjury;I=kidneyinjury;F=kidneyfailure;L=lossofkidneyfunction,andE=endstagerenaldisease(ESRD).CRRT的適應(yīng)癥(席修明)TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyonRIFLEKarolinskainstitute2005報(bào)道223使用CRRT治療的ARF按RIFLE分級(jí)觀察6個(gè)月病死率BellM，2005NephrolDialTransplant20:354-360CRRT的適應(yīng)癥(席修明)TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyonRIFLE結(jié)果RIFLE分級(jí)為“R”和“I”的病人，30天病死率無差異（病死率24%和22%）分級(jí)為“F”的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高（HR=3.4）RIFLE較APACHEII更為敏感(APACHEIIHR=1.8)RIFLE可以用于ARF使用CRRT治療后判斷預(yù)后的指標(biāo)

BellM，2005NephrolDialTransplant20:354-360CRRT的適應(yīng)癥(席修明)TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyE.Maccariello2007年巴西多中心、隨機(jī)隊(duì)列研究3家綜合ICU共214ARF病人入選，應(yīng)用CRRT治療者179（84%）按RIFLE分級(jí);risk54(25%),injury58（27%），F(xiàn)ailure102（48%）

IntensiveCareMed2007;33:597-605CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy影響病人預(yù)后因素VariablesMortalityORPAge1.06<0.001Organdysfunctionnone461.001or2773.75<0.0013ormore9010.39RIFLERisk721.00Injury791.470.682Failure751.19StartRRTAtthefirstdayofICU651.00AfterthefirstdayofICU852.890.002CRRT的適應(yīng)癥(席修明)Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy多因素分析VariablesORPAge1.030.021PoorchronichealthstatusNo