凝血與抗凝血平衡紊亂課件

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂1.正常機體是怎樣維持凝血與抗凝血平衡的?2.什么是彌散性血管內凝血？它是怎樣發(fā)生的？3.彌散性血管內凝血對機體會造成哪些影響？DIC凝血與抗凝血平衡紊亂某女，29歲，因停經38周，陰道見紅2小時，于2004年8月21日12Am入院，體溫、脈搏、呼吸、血壓正常。產科檢查：宮高33cm，腹圍87cm,ROT已入盆，胎心132次/min。住院情況：產婦于8月22日凌晨1：00/AM開始腹痛，4：00/AM，陣發(fā)痛加劇送入產房待產。6：30AM產婦出現(xiàn)陰道流血，胎心減慢到50-70次/min。懷疑胎盤早剝、胎兒宮內窘迫。經家屬同意，7：20AM入手術室搶救，行剖腹產，術中發(fā)現(xiàn)，有子宮不完全破裂，腹腔積血300ml，血尿100ml，胎兒娩出已死，產婦術中情況一直不好，9：50AM行子宮全切，血壓仍不穩(wěn)，11AM緊急抽血化驗，PT>60sec，pt8萬/mm3，TT>60sec，F(xiàn)bg<100mg/dl，3P試驗陽性。經緊急會診，全力搶救，輸全血13個，但血壓仍進行性下降，中午12點心跳呼吸停止，繼續(xù)搶救1小時無效死亡。

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂第一節(jié)正常機體凝血與抗凝血的平衡

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂三個階段：

1.因子FX激活成FXa

（凝血酶原激活物的形成）

2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

（凝血酶的形成）

3.纖維蛋白原(Fbg)轉變成纖維蛋白(Fbn)

（纖維蛋白的形成）一、凝血系統(tǒng)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂123DIC凝血與抗凝血平衡紊亂1.外源性凝血途徑(1)組織因子（tissuefactor,TF）(2)VII因子的激活XIIaXa組織因子,VIIa，Ca2+(3)傳統(tǒng)通路（classicalpathway）(直接）選擇通路(alternativepathway)(IXa)

因子FX激活成FXaDIC凝血與抗凝血平衡紊亂3.共同凝血途徑（X）(1)接觸激活（帶負電荷物質）(2)酶性激活

PK-XI-HK-XII復合物激肽釋放酶，纖溶酶和胰蛋白酶XII、XIIa→XIIf（碎片XIIf）2.內源性凝血途徑（XII）DIC凝血與抗凝血平衡紊亂凝血瀑布反應過程

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂血小板在凝血當中的作用不屬于凝血系統(tǒng)，但參與血栓形成過程DIC凝血與抗凝血平衡紊亂二、抗凝血系統(tǒng)1.細胞抗凝

（1）單核吞噬細胞系統(tǒng)（2）肝臟合成抗凝物質AT-III,PC，Plg

滅活凝血因子IXa,Xa,XIa等2.體液抗凝系統(tǒng)（起主要作用）蛋白C

抗凝血酶Ⅲ(AT-III)

肝素

TFPIDIC凝血與抗凝血平衡紊亂蛋白質C（proteinC,PC）肝臟合成，以酶原形式存在經凝血酶作用而被有限水解后即具有活性血栓調節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：與凝血酶結合形成活化的蛋白C活性蛋白C（APC)，使凝血因子Va,VIIIa失活;限制Xa與pt結合；促t-PA,u-PA釋放，促纖溶.DIC凝血與抗凝血平衡紊亂組織因子途徑抑制物（TFPI）由VEC產生，主要作用抑制Xa、VIIa

肝素肥大細胞產生,增強AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性；促TFPI釋放。AT-Ⅲ是絲氨酸蛋白酶抑制物家族，

可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心。

抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）

肝臟、VEC合成,主要作用：與凝血酶結合成復合物，使凝血酶滅活。滅活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反應。DIC凝血與抗凝血平衡紊亂三、纖溶系統(tǒng)

纖溶系統(tǒng)組成

纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)

纖維蛋白原(Fbg)

纖維蛋白(Fbn)FDP(fibrindegradationproduct)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂正常的纖溶過程（二個階段）

纖溶酶原纖溶酶抑制物外激活途經：t-PA,u-PA,

內激活途徑：

FⅫf,FXIa,KK,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纖溶酶原的激活2.纖維蛋白的降解DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

FDP的作用：

抑制凝血酶抑制血小板聚集

X,Y片段與纖維蛋白單體形成可溶性復合物(3P)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂四、凝血與抗凝血平衡的調節(jié)（一）VEC的調節(jié)（雙重作用）

（二）凝血酶雙向調節(jié)

（三）肝脾的調節(jié)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂血管內皮細胞及體液抗凝系統(tǒng)對血液凝固過程的調節(jié)

激活促進滅活抑制來源轉化DIC凝血與抗凝血平衡紊亂第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1、血栓形成(自學)VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性降低，血液流變學改變。2、止、凝血功能障礙（自學）血液凝固性降低，纖溶功能亢進。3、彌散性血管內凝血***(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

第三節(jié)彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

一、概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）,使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

曾用命名,如:

消耗性凝血病

(consumptioncoagulopathy)

去纖維蛋白綜合征

(defibrinationsyndrome)

血管內凝血-纖溶綜合征

(intravascularcoagulationwithfibrinolysis)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

二、病因學

(Etiology)

1.DIC常見病因

2.國內190例DIC的病因分析

3.DIC常見誘因DIC凝血與抗凝血平衡紊亂病因類型主要原發(fā)病或病理過程感染性疾病惡性腫瘤婦產科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內死胎滯留、感染性流產、刮宮術、剖宮產術、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內膜異位癥等。病理產科位居DIC第三位原因，DIC是產科大出血及產婦死亡的最重要原因之一。細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。手術及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術、大面積燒傷、嚴重凍傷、嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動物咬傷、某些昆蟲叮咬等DIC的常見病因

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂誘因類型作用機制單核吞噬細胞系統(tǒng)功能障礙

處理及清除活化凝血因子的能力降低。

(Shwartzman)肝功能嚴重障礙合成凝血、抗凝血及纖溶物質的平衡發(fā)生嚴重紊亂。妊娠

妊娠4個月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增強及內皮細胞損傷。微循環(huán)障礙血漿成分外滲、血細胞聚集、血液粘度增加、血流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內皮細胞損傷、組織損傷。DIC的常見誘因

纖溶抑制劑造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。遺傳性血液高凝狀態(tài)

各種相關基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如APC抵抗DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

三、DIC的發(fā)生機制

（凝血途徑的過度激活）（一）DIC的起始

啟動內外源性凝血途經

1.組織損傷(TF)2.VEC損傷

3.血細胞破壞

4.促凝物質入血DIC凝血與抗凝血平衡紊亂1.組織損傷,大量TF入血

凝血Ⅲ，為跨膜糖蛋白，體內分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細胞、成纖維細胞等可恒定表達，而內皮細胞、單核巨噬細胞受刺激后才表達，啟動外凝血途經，可提高Ⅶ因子活性4萬倍。

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂2.VEC損傷

內皮細胞受損，既可激活內凝途徑，也可激活外凝途徑：(1)大量表達TF，啟動外凝途經;(2)Ⅻ+膠原而激活，啟動內凝途徑；(3)pt聚集，凝血過程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM減少，抗凝力量減弱。DIC凝血與抗凝血平衡紊亂3.血細胞破壞，血小板的活化(1)RBC的大量破壞

動因：溶血，自身免疫病

作用：

ADP

pt激活，PF3

磷脂(濃縮局限凝血因子

IIa)(2)WBC的大量破壞或激活

PMN,M

:LPS,IL-1,TNF

TFDIC凝血與抗凝血平衡紊亂4.促凝物質入血

急性胰腺炎(胰蛋白酶)

羊水栓塞異常顆粒物質(腫瘤細胞)

外源性毒素（蛇毒、蜂毒）DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)凝血時間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計數(shù)↓凝血酶原時間↑纖維蛋白原含量↓出血時間↑凝血時間↑繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)激活，產生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產物形成明顯出血FDP↑凝血酶時間↑3P試驗（+）優(yōu)球蛋白溶解時間↓(二）DIC的發(fā)展高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

1.血小板的激活(ptactive)(1)激活因子：內毒素,Ag-Ab,顆粒物,凝血酶,TXA2,PAF,膠原等,

(2)pt的作用：

*為凝血因子提供反應的表面場所如：血小板GPIIb/IIIa(受體）+Fbg

*釋放ADP,5-HT,PAF,TXA2(激活劑）DIC凝血與抗凝血平衡紊亂纖溶酶活化：t-PA,Ⅻf,凝血酶纖溶酶原

纖溶酶

纖溶系統(tǒng)被激活（1）Ⅱa+TM使PC

APC:抗凝及促纖溶（2）VEC釋放PAs(t-PA)：纖溶亢進（3）肝臟滅活PAs

及合成PAI

：纖溶亢進（4）Ⅻa激活纖溶PLgDIC凝血與抗凝血平衡紊亂纖溶酶的作用：產生FDP/FgDP

破壞凝血因子

FDP的作用：抑制凝血酶抑制pt聚集

X,Y碎片(3P)抗凝

(plasmaprotaminparacoagulation)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂纖溶系統(tǒng)被激活DIC凝血與抗凝血平衡紊亂3P試驗：即魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotaminparacoagulationtest）目的：檢查X片段的存在原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結合，使血漿中原與FDPX片段結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。

意義：DIC患者呈陽性反應。

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂四、DIC的分型

按發(fā)生快慢分型按代償情況分型

(按發(fā)生范圍分型)

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

發(fā)病和病程臨床特點常見疾病急性型發(fā)病急，幾小時或1-2天發(fā)病，表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實驗室檢查明顯異常嚴重感染異型輸血嚴重創(chuàng)傷急性移植排斥反應產科意外慢性型病程長表現(xiàn)輕，不明顯，有時僅有實驗室檢查異常。惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血亞急性型數(shù)天內形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉移宮內死胎按發(fā)生快慢分型DIC凝血與抗凝血平衡紊亂2004DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

特點實驗室檢查臨床表現(xiàn)常見于失代償型凝血因子和血小板消耗>生成凝血因子明顯減少明顯出血和休克急性型DIC代償型消耗=生成無明顯異常不明顯輕度DIC

過度代償型消耗<生成凝血因子暫時性升高不明顯慢性DIC或恢復期DIC按代償情況分型DIC凝血與抗凝血平衡紊亂五、DIC時機體的功能代謝變化（一）

出血DIC凝血與抗凝血平衡紊亂1.廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；

3.常規(guī)的止血藥無效。出血特點：DIC凝血與抗凝血平衡紊亂出血的機制

1.凝血物質被消耗而減少

2.

繼發(fā)性纖溶亢進

3.FDP的形成

4.血管壁損傷DIC凝血與抗凝血平衡紊亂（三）貧血

微血管病性溶血性貧血

(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

裂體細胞(schistocyte)（二）休克

DIC與休克互為因果，形成惡性循環(huán)。機制：微血栓，出血，血管擴張，心泵DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC時紅細胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖）

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂（四）多器官功能障礙皮膚

腎

肺

腦

心

肝腎：急性腎衰-----腰痛，少尿，蛋白尿，血尿腎上腺：皮質出血壞死→華佛綜合征

（Waterhouse-Friderichsensyndrome）肺：肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭神經系統(tǒng)：頭痛、意識障礙、嗜睡、昏迷等非特異癥狀垂體：壞死→席漢綜合征(Sheehansyndrome)心臟：缺血、梗死、心源性休克肝：黃疸，肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂診斷：1994年全國出血與血栓學術討論會提供(自學)

臨床表現(xiàn)：有下列兩項以上的臨床表現(xiàn)

1.多發(fā)性出血傾向

2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

3.