膽脹病證的定義鑒別診斷辨證論治

膽脹病證的定義鑒別診斷辨證論治膽脹是指膽腑氣郁，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。膽脹多發(fā)生于40歲至65歲年齡組，女性多于男性，且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發(fā)病率呈上升趨勢，其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫(yī)藥治療本病效果較好，遠期療效尤其是減少復發(fā)的療效更為顯著。膽脹病始見于《內經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！辈粌H提出了病名，而且對癥狀描述也很準確。《傷寒論》中雖無膽脹之名，但其所論述的一些癥狀，如《辨太陽病脈證并治》中的“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”，《辨少陽病脈證并治》中的“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”等都類似本病，該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其后《癥因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲，《柳州醫(yī)話》所創(chuàng)的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方，葉天士《臨證指南醫(yī)案》首載膽脹醫(yī)案，為后世臨床辨證治療積累了經(jīng)驗。近年來，在辨證治療膽脹方面取得了不少經(jīng)驗，同時也在古方的基礎上創(chuàng)建了一些有效方劑，既往多主張用外科手術治療的病例，現(xiàn)在也可用中醫(yī)藥綜合治療，取得成功。膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥等相似，臨床上見有以右脅脹痛、反復發(fā)作為主癥的疾病，均可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】膽腑內藏精汁。若膽道通降功能正常，在肝膽疏泄作用下，膽液經(jīng)膽道排人腸中，助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜，憂思暴怒，外感濕熱，虛損勞倦，膽石等原因導致膽腑氣機郁滯，或郁而化火，膽液失于通降即可發(fā)生膽脹。1．膽腑氣郁憂思暴怒，情志不遂，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機郁滯，或郁而化火，膽液通達降泄失常，郁滯于膽，則發(fā)為膽脹。2．濕熱蘊結飲食偏嗜，過食肥甘厚膩，久則生濕蘊熱，或邪熱外襲，或感受濕邪化熱，或濕熱內侵，蘊結膽腑，氣機郁滯，膽液通降失常而為之郁滯，氣郁膽郁則引起脹痛，痛脹發(fā)于右脅，而為膽脹。3．膽石阻滯濕熱久蘊，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣郁，膽液通降失常，郁滯則脹，不通則痛，形成膽脹。此外，也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者，其機理同膽石阻滯。膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣郁，膽液失于通降。病位在膽腑，與肝胃關系最為密切。日久不愈，反復發(fā)作，邪傷正氣，正氣日虛，加之邪戀不去，痰濁濕熱，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，最后可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候?！九R床表現(xiàn)】本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現(xiàn)為隱痛，常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥，病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等癥。本病一般起病緩慢，多反復發(fā)作，時作時止，部分病例為急性起病。復發(fā)者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上?！驹\斷】1．以右脅脹痛為主癥。2．常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥。3．起病緩慢，多反復發(fā)作，時作時止，復發(fā)者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查，有助于診斷和鑒別診斷?！捐b別診斷】1．脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛，以膽腑氣郁，膽失通降而致的右脅脹痛為特征，伴有惡心口苦，噯氣等膽失通降，膽胃氣逆之癥，常因過食肥膩迅即引起發(fā)作，病位局限于膽腑。其余的脅肋疼痛，則為一般的脅痛，病變以肝病為主。2．胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近，癥狀互兼，常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部；膽脹位于右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸，膽脹常伴惡心口苦。胃痛常因暴飲暴食，過食生冷、辛辣而誘發(fā)，膽脹常為肥膩飲食而誘發(fā)。胃痛任何年齡皆可發(fā)病，膽脹多在40歲以上發(fā)病。纖維胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)胃的病變，有助于胃痛的診斷；B超等檢查發(fā)現(xiàn)膽囊病變，則有助于膽脹的診斷。3．真心痛膽脹與真心痛，二者皆可突然發(fā)生，疼痛劇烈，而真心痛則預后兇險，故需仔細鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢多較輕，可由過食肥膩誘發(fā)，常伴惡心口苦，噯氣等膽胃氣逆之癥，B超等膽系檢查可見異常?！颈孀C論治】辨證要點1．辨虛實起病較急，病程較短，或病程雖長而屬急性發(fā)作，脹痛持續(xù)不解，痛處拒按，口苦發(fā)熱，苔厚脈實者，多屬實。起病較緩，病程較長，脅痛隱隱，脹而不甚，時作時止，或綿綿不休，遇勞則發(fā)，苔少脈虛者，多屬虛。2．辨緩急右脅脹痛，痛勢劇烈，甚或絞痛，輾轉反側，呻吟不止，往來寒熱，嘔吐頻繁，苔黃脈數(shù)者，則為急證；痛勢較緩，無發(fā)熱嘔吐及黃疸者，則病情較緩。治療原則膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。臨床當據(jù)虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據(jù)病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據(jù)虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。分證論治·肝膽氣郁癥狀：右脅脹滿疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸悶脘脹，善太息，噯氣頻作，吞酸噯腐，苔白膩，脈弦大。治法：疏肝利膽，理氣通降。方藥：柴胡疏肝散。本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽，枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛，甘草調和諸藥。應用時以方中四逆散為主，可加蘇梗、青皮、郁金、木香行氣止痛。若大便于結，加大黃、檳榔；腹部脹滿，加川樸、草蔻；口苦心煩，加黃芩、梔子；噯氣，嘔吐，加代赭石、炒萊菔子；伴膽石加雞內金、金錢草、海金沙?！鉁霭Y狀：右脅刺痛較劇，痛有定處而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌質紫暗或舌邊有瘀斑，脈弦細澀。治法：疏肝利膽，理氣活血。方藥：四逆散合失笑散。方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽，理氣止痛，炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀?？勺眉佑艚?、延胡索、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效?？诳嘈臒┱?，加龍膽草、黃芩；脘腹脹甚者，加枳殼、木香；惡心嘔吐者，加半夏、竹茹?！つ懜魺岚Y狀：右脅灼熱疼痛，口苦咽于，面紅目赤，大便秘結，小便短赤，心煩失眠易怒，舌紅，苔黃厚而干，脈弦數(shù)。治法：清瀉肝膽之火，解郁通腑。方藥：清膽湯。方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火，郁金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛，大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者，加丹參、炒棗仁；黃疽加茵陳、枳殼；口渴喜飲者，加天花粉、麥冬；惡心嘔吐者，加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大，可用30-60g?！じ文憹駸岚Y狀：右脅脹滿疼痛，胸悶納呆，惡心嘔吐，口苦心煩，大便粘滯，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱利濕，疏肝利膽。方藥：茵陳蒿湯。方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕，疏通膽腑，疏肝利膽?？杉硬窈?、黃芩、半夏、郁金疏肝利膽而止痛，或與大柴胡湯同用。膽石者，加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石；小便黃赤者，加滑石、車前子、白通草；苔白膩而濕重者，去大黃、梔子，加茯苓、白蔻仁、砂仁；若痛勢較劇，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，往來寒熱者，加黃連、金銀花、蒲公英，重用大黃?！り幪撚魷Y狀：右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽干，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈目眩，午后低熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰清熱，疏肝利膽。方藥：一貫煎。方中生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰，川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者，加柏子仁、夜交藤、棗仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加梔子、青皮、珍珠母；脹痛者加佛手、香櫞?！り柼撚魷Y狀：右脅隱隱脹痛，時作時止，脘腹脹痛，嘔吐清涎，畏寒肢涼，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔白，脈弦弱無力。治法：溫陽益氣，疏肝利膽。；方藥：理中湯加味。方中黨參、白術、茯苓、甘草溫陽益氣?？杉痈山?、制附子溫陽，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者，加吳茱萸、烏藥；膽石者，加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁?！巨D歸預后】本病的轉歸主要為實證向虛證轉化，而成虛實夾雜之證。實證之初多為氣郁，在外邪侵襲，飲食不節(jié)等條件下可轉為郁熱或濕熱，久則由實轉虛，郁熱不解，灼耗陰津，致肝腎陰虛，可轉化為陰虛郁滯；過服寒涼，過勞傷氣，又可轉化為氣虛郁滯，進而轉化為陽虛郁滯，形成虛實并見的證候。若失治誤治，可致陰液耗損，陰損及陽導致厥脫。本病久延不愈，膽木克土，還可引起胃痛等病證。膽脹病患者，如正氣充足，一般預后良好，若遷延不愈，則反復發(fā)作，殊難根治。若急性發(fā)作之時，出現(xiàn)危證、壞證，則預后較差?！绢A防與調攝】積極治療脅痛、黃疽等肝膽疾病及蟲病，療程要足，除邪務盡，病證治愈后要注重調攝，皆為預防膽脹的重要措施。調攝包括調養(yǎng)心神，保持恬靜愉快的心理狀態(tài)；調節(jié)勞逸，做到動靜適宜，以使氣血流通；調劑飲食，宜清痰主，多食蔬菜、水果，如蘿卜、苦瓜、佛手、蘋果等，有利于利膽祛濕，切忌暴飲暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、貪涼、飲冷。注意保暖?！窘Y語】膽脹是指膽腑氣郁，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種膽病，為臨床常見證候之一。本病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣郁，膽失通降。病位在膽腑，與肝胃關系最為密切。臨床上應與胃痛、真心痛等病證相鑒別。辨證上以辨虛實和緩急為要點。膽脹的治療原則為疏肝利膽、和降通腑。臨床當據(jù)虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據(jù)病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據(jù)虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。應注意療程要足，除邪務盡?！疚墨I摘要】《素問·熱論篇》：“三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾?！薄栋Y因脈治·腹脹》：“脅肋作痛，口苦太息，膽脹也。膽脹者，柴胡清肝飲?！薄粳F(xiàn)代研究】·膽囊炎治療的研究張氏用中藥治療慢性膽囊炎200例，取得較好療效。方法是按辨證論治原則，根據(jù)臨床癥狀將其分為兩型進行治療。癥見右脅下或右上腹疼痛，脹滿，脘悶，食欲不振，噯氣惡心，胸骨后灼熱感，舌苔淡黃或黃膩，脈弦數(shù)者為肝膽實熱型，共103例，內服精安I號方：白術15g，元胡log，川棟子log，郁金12g，大青葉20g，金銀花20g，山梔log，金錢草30g，茵陳30g，皂刺15g。癥見上腹或兩肋隱痛不適，食欲不振，或食后作脹更甚，胃氣上逆，口干舌燥，胸骨后或右肋下灼熱感較重，舌質紅或質暗，或有瘀斑，苔黃燥少津，脈細澀者為氣滯血瘀型，共97例，內服精安Ⅱ號方：白芍15g，元胡log，烏藥log，甘松20g，桃仁log，荔枝核log，雞內金log，炒山楂30g，金錢草30g，黃連15g。將以上兩方的一次量分別加工成精制粉末20g，一日2次，飯前溫開水沖服。所有病例均以連續(xù)服藥2個月為一療程。治療結果：顯效者113例，好轉者80例，無效者7例，總有效率96．5％。兩方療效基本一致[中醫(yī)雜志1994；35（10）：605]。蔡氏等探討了用益氣升陽法治療膽囊炎的適應證為虛證，其B超表現(xiàn)除具膽囊炎的一般特征外，還表現(xiàn)為空腹時一般張力較低，橫徑小，形態(tài)多呈細長型，縱徑與橫徑之比>或=2．5，占88．33％。以脂餐試驗觀察膽囊收縮功能時，發(fā)現(xiàn)虛證患者之膽囊收縮率較正常人低，更低于膽囊炎中的實證者，認為這一結果可作為虛證的客觀指標之一。益氣升陽法的常用處方為補中益氣湯、柴芍六君子湯、逍遙散加黃芪、黨參等[北京中醫(yī)藥大學學報1994；17（4）：42]。許氏等運用中藥治療結石性膽囊炎活動期合并慢性胃炎4．5例，按肝膽濕熱、肝胃不和、肝郁脾虛三種證型辨證論治，以同期西藥治療的30例為對照。中藥以膽胃方（柴胡、白芍、香附、茯苓、枳實、法半夏、姜竹茹、青皮、陳皮、大黃、金錢草、蒲公英）治療，肝胃不和型用原方治療，肝膽濕熱型加茵陳、黃芩、草河車，增大大黃用量；肝郁脾虛型去大黃，加黨參、白術：療程為1個月。結果：中藥治療組近期緩解率和顯效率明顯高于對照組。并顯示中藥有一定的排石作用，能消除顯性膽汁返流并能改善慢性胃炎之胃粘膜炎變[中醫(yī)雜志1993；31（7）：413]。董氏等采用茵陳蒿湯為主的12味中藥（茵陳、梔子、大黃、金錢草、柴胡、虎杖等）經(jīng)皮給藥治療膽絞痛78例。方法是將上藥水煎過濾成250ml液體再加透皮促進劑，制成親水性乳膏劑，每次取15g，涂在敷料表面（10emXlOcm），貼于腹部右肋緣鎖骨中線處。結果：經(jīng)用乳膏劑貼敷后2小時內疼痛消失或明顯減輕者44例，有效率為76％。并認為經(jīng)皮給藥的主要優(yōu)點是避免了藥物和胃腸道相互影響和干擾；繞過肝臟、胃腸道的“首過效應”，從而提高藥物生物利用度；降低用藥劑量，減少給藥次數(shù)，減輕毒副作用[中華消化雜志1997；17（3）：141]?！つ懯Y的臨床與實驗研究·膽石病在我國的治療，不同時期有著不同的特點，50年代以前，基本上是屬于外科治療范圍；60年代隨著中西醫(yī)結合的開展，非手術療法的應用日益廣泛，排石療法日益成熟；70年代隨著溶石療法的發(fā)現(xiàn)，溶石療法形成高潮；80年代體外沖擊波碎石術治療胭囊結石法傳人，我國迅速開展；90年代形成了排、溶、碎、取四類方法并舉之勢，但各有褒貶，當前的問題是：第一，要掌握好四類方法的適應證，它們可互相配合，但任何方法尚不能完全取代任何一法；第二，每種方法均有其優(yōu)點與缺點，在分析療效時，應考慮這些問題；第三，各種方法均有改進與提高療效的可能性，評價任何方法要有發(fā)展的觀點，不能全盤否定[中國中西醫(yī)結合雜志1992；12（1）：47]。許氏等應用活血化瘀為主對膽石癥100例進行了前瞻性治療研究，并與中醫(yī)辨證治療組和西醫(yī)治療組各30例進行隨機對照。結果：活血化瘀治療組治愈10例，顯效48例，有效33例，總有效率為91％，均優(yōu)于中醫(yī)辨證對照組和西醫(yī)對照組；活血化瘀對膽總管結石和膽囊結石療效較好，而對肝內膽管結石和多發(fā)部位結石療效較差；對不同中醫(yī)證型進行分析，其對肝膽濕熱型和肝郁氣滯型療效較好，而對肝郁脾虛型則療效較差；與中醫(yī)辨證治療組在不同證型方面進行比較，其對肝郁氣滯型的療效較好，從而表明活血化瘀不僅可以有效地治療膽石癥，并在某些方面有一定的優(yōu)越性。方法是：活血化瘀為主的治療組藥用姜黃、大黃、三七、三棱、莪術、延胡索、川連、半夏、金錢草、烏梅、炒山梔等，每日1劑。中醫(yī)辨證治療組以中醫(yī)辨證論治，肝郁氣滯型以柴胡疏肝散加減治之；肝膽濕熱型以大柴胡湯加減治之；肝郁脾虛型以逍遙散加