呃逆病證的定義鑒別診斷辨證論治

呃逆病證的定義鑒別診斷辨證論治呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要臨床表現(xiàn)的病證。呃逆古稱“噦”，又稱“噦逆”?！秲?nèi)經(jīng)》首先提出本病病位在胃，并與肺有關(guān)；病機為氣逆，與寒氣有關(guān)。如《素問·宣明五氣篇》謂：“胃為氣逆為噦?！薄鹅`樞·口問》曰：“谷人于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還人于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦?！辈⑻岢隽祟A后及簡易療法，如《素問·寶命全形論篇》謂：“病深者，其聲噦。”《靈樞·雜病》謂：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》將其分為屬寒，屬虛熱，屬實三證論治，為后世按寒熱虛實辨證論治奠定了基礎。西醫(yī)學中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴張、胃癌、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胃、食道手術(shù)后等其他疾病所引起的膈肌痙攣，均可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】呃逆的病因有飲食不當，情志不遂，脾胃虛弱等。1．飲食不當進食太快太飽，過食生冷，過服寒涼藥物，致寒氣蘊蓄于胃，胃失和降，胃氣上逆，并可循手太陰之脈上動于膈，使膈間氣機不利，氣逆上沖于喉，發(fā)生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰：“咳逆為病，古謂之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上?！比暨^食辛熱煎炒，醇酒厚味，或過用溫補之劑，致燥熱內(nèi)生，腑氣不行，胃失和降，胃氣上逆動膈，也可發(fā)為呃逆。如《景岳全書·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上沖為呃?！?．情志不遂惱怒傷肝，氣機不利，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆動膈；或肝郁克脾，或憂思傷脾，脾失健運，滋生痰濁，或素有痰飲內(nèi)停，復因惱怒氣逆，胃氣上逆挾痰動膈，皆可發(fā)為呃逆。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全，咳逆》所說：“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證?！?．正氣虧虛或素體不足，年高體弱，或大病久病，正氣未復，或吐下太過，虛損誤攻等，均可損傷中氣，使脾胃虛弱；胃失和降；或胃陰不足，不得潤降，致胃氣上逆動膈，而發(fā)生呃逆。若病深及腎，腎失攝納，沖氣上乘，挾胃氣上逆動膈，也可導致呃逆。如《證治匯補·呃逆》提出：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產(chǎn)后，多有呃癥者，皆病深之候也?！边滥娴牟∥辉陔?，病變關(guān)鍵臟腑為胃，并與肺、肝、腎有關(guān)。胃居膈下，肺居膈上，膈居肺胃之間，肺胃均有經(jīng)脈與膈相連；肺氣、胃氣同主降，·若肺胃之氣逆，皆可使膈間氣機不暢，逆氣上出于喉間，而生呃逆；肺開竅于鼻，刺鼻取嚏可以止呃，故肺與呃逆發(fā)生有關(guān)。產(chǎn)生呃逆的主要病機為胃氣上逆動膈。【臨床表現(xiàn)】呃逆的主要表現(xiàn)是喉間呃呃連聲，聲音短促，頻頻發(fā)出，病人不能自制。臨床所見以偶發(fā)者居多，為時短暫，多在不知不覺中自愈；有的則屢屢發(fā)生，持續(xù)時間較長。呃聲有高有低，間隔有疏有密，聲出有緩有急。發(fā)病因素與飲食不當、情志不遂、受涼等有關(guān)。本病常伴胸膈痞悶，胃脘嘈雜灼熱，噯氣等癥?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主癥。2．常伴胸膈痞悶，胃脘嘈雜灼熱，噯氣，情緒不安等癥。3．多有飲食不當、情志不遂、受涼等誘發(fā)因素，起病較急。4．呃逆控制后，作胃腸鋇劑X線透視及內(nèi)窺鏡等檢查，有助于診斷?！捐b別診斷】1．干嘔干嘔與呃逆同有胃氣上逆的病機，同有有聲無物的臨床表現(xiàn)，二者應予鑒別。呃逆的特點是氣從隔間上逆，氣沖喉間，其聲短促而頻；干嘔的特點為胃氣上逆，沖咽而出，其聲長而濁，多伴惡心，屬于嘔吐病，不難鑒別。2．噯氣噯氣與呃逆也同屬胃氣上逆，有聲無物之證，然呃逆的特點為聲短而頻，令人不能自制；噯氣的特點則是聲長而沉緩，多可自控?！颈孀C論治】辨證要點1．辨病情輕重呃逆有輕重之分，輕者多不需治療，重者才需治療，故需辨識。若屬一時性氣逆而作，無反復發(fā)作史，無明顯兼證者，屬輕者；若呃逆反復發(fā)作，持續(xù)時間較長，兼證明顯，或出現(xiàn)在其他急慢性疾病過程中，則屬較重者，·需要治療。若年老正虛，重病后期及急危患者，呃逆時斷時續(xù)，呃聲低微，氣不得續(xù)，飲食難進，脈細沉弱，則屬元氣衰敗、胃氣將絕之危重證。2．辨寒熱虛實呃聲沉緩有力，胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，面青肢冷，舌苔白滑，多為寒證；呃聲響亮。聲高短促，胃脘灼熱，口臭煩渴，面色紅赤，便秘溲赤，舌苔黃厚，多為熱證；呃聲時斷時續(xù)，呃聲低長，氣出無力，脈虛弱者，多為虛證；呃逆初起，呃聲響亮，聲頻有力，連續(xù)發(fā)作，脈實者，多屬實證。治療原則呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，故治療原則為理氣和胃、降逆止呃，并在分清寒熱虛實的基礎上，分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對于重危病證中出現(xiàn)的呃逆，急當救護胃氣。分證論治『實證』胃中寒冷癥狀：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，進食減少，口淡不渴，舌苔白，脈遲緩。治法：溫中散寒，降逆止呃。方藥：丁香散。方中丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草溫中散寒。若寒氣較重，胸脘脹痛者，加吳萊萸、肉桂、烏藥散寒降逆；若寒凝食滯，脘悶噯腐者，加萊菔子、檳榔、半夏行氣導滯；若寒凝氣滯，脘腹痞滿者，加枳殼、厚樸、陳皮；若氣逆較甚，呃逆頻作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆；若外寒致呃者，可加紫蘇、生姜。·胃火上逆癥狀：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜飲冷，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。治法：清熱和胃，降逆止呃。方藥：竹葉石膏湯。方中竹葉、生石膏清瀉胃火，人參（易沙參）、麥冬養(yǎng)胃生津，半夏和胃降逆，粳米，甘草調(diào)養(yǎng)胃氣。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑氣不通，痞滿便秘者，可用小承氣湯通腑泄熱，亦可再加丁香、柿蒂，使腑氣通，胃氣降，呃逆自止。若胸膈煩熱，大便秘結(jié)，可用涼膈散?！鈾C郁滯癥狀：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，納減噯氣，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。治法：順氣解郁，降逆止呃。方藥：五磨飲子。方中木香、烏藥解郁順氣，枳殼、沉香、檳榔寬中行氣?？杉佣∠?、代赭石降逆止呃，川棟子、郁金疏肝解郁。若心煩口苦，氣郁化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃；若氣逆痰阻，昏眩惡心者，可用旋覆代赭湯降逆化痰；若痰涎壅盛，胸脅滿悶，便秘，苔濁膩者，可用礞石滾痰丸瀉火逐痰；若瘀血內(nèi)結(jié)，胸脅刺痛：久呃不止者，可用血府逐瘀湯活血化瘀?！禾撟C』·脾胃陽虛癥狀：呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色毗白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。治法：溫補脾胃，和中降逆。方藥：理中湯。方中人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，干姜溫中散寒?？杉訁擒镙?、丁香溫胃平呃，內(nèi)寒重者，可加附子、肉桂。若噯腐吞酸，夾有食滯者，可加神曲、麥芽；若脘腹脹滿，脾虛氣滯者，可加香附、木香；若呃聲難續(xù)，氣短乏力，中氣大虧者，可用補中益氣湯；若病久及腎，腎失攝納，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)者，可分腎陰虛、腎陽虛而用金匱腎氣丸、七味都氣丸?！の戈幉蛔惆Y狀：呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細數(shù)。治法：益胃養(yǎng)陰，和胃止呃。方藥：益胃湯。方中沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津，滋養(yǎng)胃陰?？杉又髓凌巳~、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力，氣陰兩虛者，可加人參、白術(shù)、山藥；若咽喉不利，胃火上炎者，可用麥門冬湯；若日久及腎，腰膝酸軟，五心煩熱，肝腎陰虛，相火挾沖氣上逆者，可用大補陰丸加減?！巨D(zhuǎn)歸預后】呃逆一證，病情輕重差別極大，一時性呃逆，大多輕淺，只需簡單處理；可不藥而愈。持續(xù)性或反復發(fā)作者，服藥后也多治愈。若慢性危重病證后期出現(xiàn)呃逆者，多為病情惡化，胃氣將絕，元氣欲脫的危候?！绢A防與調(diào)攝】應保持精神舒暢，避免過喜、暴怒等精神刺激；注意避免外邪侵襲；飲食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饑飽失常。發(fā)作時應進食易消化飲食，半流飲食。【結(jié)語】呃逆以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要表現(xiàn)。病因主要是飲食不當，情志不遂，脾胃虛弱等，呃逆的病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑為胃，與肺、肝、腎有關(guān)。主要病機為胃氣上逆動膈。治療原則為理氣和胃，降逆止呃，并在分清寒熱虛實的基礎上，分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對于重危病證中出現(xiàn)的呃逆，急當救護胃氣?！疚墨I摘要】《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“干嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之?！薄皣偰嬲?，橘皮竹茹湯主之?！薄皣偠?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。”《景岳全書·呃逆》：“噦者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者無物之吐即嘔也，非噦也；噫者飽食之息即噯氣也，非咳逆也。后人但以此為鑒，則異說之疑可盡釋矣?！薄叭恢逻乐?，總由氣逆，氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽亦無呃，此病呃之源所以必由氣也。”“然病在氣分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，則一日寒呃，二日熱呃，三日虛脫之呃。寒呃可溫可散，寒去則氣自舒也；熱呃可降可清，火靜而氣自平也；惟虛脫之呃，則誠危殆之證，其或免者亦萬幸矣?！薄蹲C治匯補·呃逆》：“火呃，呃聲大響，乍發(fā)乍止，燥渴便難，脈數(shù)有力；寒呃，朝寬暮急，連續(xù)不已，手足清冷，脈遲無力；痰呃，呼吸不利，呃有痰聲，脈滑有力；虛呃，氣木接續(xù)，呃氣轉(zhuǎn)大，脈虛無力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脈芤沉澀。，，“治當降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若吐若下后，服涼藥過多者，當溫補；陰火上沖者，當平補；虛而挾熱者，當涼補?！薄粳F(xiàn)代研究】溫氏以二石龍牡湯治療頑固性呃逆300例，其中男196例，女104例；病程3個月以內(nèi)76例，3個月-1年208例，1年以上16例，大多數(shù)患者均長期應用過中西藥物及針灸治療。現(xiàn)采用二石龍牡湯治療，組成：代赭石、磁石、生龍骨、生牡蠣、陳皮、木香、人參、水煎服，每日1劑，服藥6劑為1療程，視病情可停藥1-3日再服第2療程。結(jié)果臨床治愈196例（占65．3％），顯效72例，好轉(zhuǎn)28例，無效4例，總有效率98，7％。并對臨床治愈和顯效者進行了1年的隨訪，結(jié)果268例中，復發(fā)者為37例，占13．8％。復發(fā)病例的自覺癥狀，大部分較治療前輕，繼續(xù)給予二石龍牡湯治療，大多仍然有效。300例患者發(fā)病原因多與飲食不節(jié)，生活不規(guī)律，精神刺激，受風寒等因素有關(guān)；病種主要包括西醫(yī)學的膈肌痙攣、胃腸疾病、神經(jīng)官能癥等。但本方對于腦血管病的高顱壓癥、尿毒癥以及惡性腫瘤晚期療效較差[陜西中醫(yī)1992；13（1）：11）。甘氏報告喉癌術(shù)后頑固性呃逆治驗。4例患者均為喉癌術(shù)1-3日后，并發(fā)頑固性呃逆。選用旋覆代赭湯合理中湯加減，藥物為：炒黨參、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、干姜、川牛膝、川樸、陳皮等。水煎過濾取汁，微溫約150ml沖入沉香粉，用20ml注射器抽取藥液¨經(jīng)鼻飼管緩緩搖晃推人。2-3日后呃逆完全消失，維持治療5日，停藥后未見復發(fā)[浙江中醫(yī)雜志1993；（6）：249]。任氏治療中風繼發(fā)呃逆有獨到的經(jīng)驗。認為中風繼發(fā)呃逆是肝陽亢盛，極而生火，橫逆犯中，胃氣上逆所致。均用鎮(zhèn)肝降逆法治療，方用鎮(zhèn)肝降逆方，常用藥物為：代赭石15-30g（先煎），天麻l0g，茯苓l0g，橘皮l0g，竹茹l0g，柿蒂l0g，川郁金l0g，炒枳實l0g，上沉香片2g（研細末和服）。每日1劑，口服或鼻飼。若出血性中風繼發(fā)呃逆，并有手足拘攣者，可加羚羊角粉5g（沖服），雙鉤藤log（后下），石決明15—30g（先煎）；若屬缺血性中風繼發(fā)呃逆，可加丹參log[中醫(yī)雜志1993；34（4）：205]。仝氏經(jīng)驗，