照護文件書寫第十三章課件

第十三章

照護文件書寫12第一節(jié)

照護文件概述第二節(jié)

照護文件書寫照護文件概述第一節(jié)一、照護文件書寫的目的和意義提供病情變化信息。提供法律依據(jù)。提供教學與科研資料。提供評價依據(jù)。二、照護文件書寫的基本要求及時：照護文件記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記。準確：記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤。完整：楣欄、頁碼須填寫完整。簡要：記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡潔、流暢，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭；照護文件均可以采用表格式,以節(jié)約書寫時間。規(guī)范：字跡清楚端正，表達準確，語句通順，標點符號正確。三、照護文件的保管定位存放：各種照護文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。妥善保存：必須保持照護文件的清潔、整齊、完整。專人保管：照護對象及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療與照護文件，不得擅自將醫(yī)療和照護文件帶出。必要時封存：發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等。

照護文件書寫第二節(jié)一、體溫單體溫單用于記錄被照護者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他情況。楣欄40～42℃之間34～40℃之間底欄一、體溫單楣欄用藍(黑)色墨水筆填寫被照護者姓名、性別、年齡、疾病診斷等內(nèi)容。一、體溫單體溫曲線的繪制用藍筆繪制于體溫單35～42℃，每小格為0.2℃，口溫以藍點“●”表示，腋溫以藍叉“×”表示，肛溫以藍圈“○”表示。相鄰兩次體溫用藍線相連。體溫低于35℃時為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)縱格內(nèi)寫“不升”，不再與相鄰溫度相連。高熱者物理降溫后30分鐘需要重新測量體溫，測得體溫以紅色“○”標識，畫在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測的體溫仍與降溫前的溫度相連。若被照護者拒測時在體溫單40～42℃用紅色墨水筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”，前后兩次體溫斷開不相連。一、體溫單脈搏、心率曲線的繪制脈搏符號：用紅筆繪制于體溫單上。每小格為4次/分，脈率以紅點“●”表示，相鄰脈率用紅線相連。脈搏短絀的繪制：心率以紅色“○”表示，相鄰心率用紅線相連，脈率和心率兩曲線之間用紅線填滿。脈搏與休溫重疊：應(yīng)先繪制藍色體溫符號，再在其外用紅線畫一紅圈“○”表示脈搏。一、體溫單呼吸記錄將實際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示；相鄰的兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫。一、體溫單底欄的填寫只記錄量，不記錄單位。血壓:以毫米汞柱（mmHg）為單位，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。入量：以毫升(ml)為單位，晨7點到晚19點用藍黑色墨水筆，晚19點到次晨7點用紅色墨水筆記錄。尿量:尿量以毫升(ml)為單位。大便次數(shù)：記錄前一日的大便次數(shù)，每24小時記錄一次，大便失禁用“※”表示，灌腸用“E”表示。身病、體重：身高以厘米(cm)為單位，體重以kg為單位。二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（physicianorder）是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，為達到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)療及照護人員共同執(zhí)行。內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、照護級別、飲食、體位、藥物、各種檢查及治療、醫(yī)護人員簽名。二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑醫(yī)囑的種類二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24h以上的醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，通常只執(zhí)行一次。二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑單（范例）

姓名

床號

科別

病房

住院號

起始長期醫(yī)囑醫(yī)生簽字執(zhí)行者簽字停止醫(yī)生簽字執(zhí)行者簽字日期時間日期時間

二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類臨時醫(yī)囑單（范例）

姓名

床號

科別

病房

住院號

起始臨時醫(yī)囑醫(yī)生簽字執(zhí)行者簽字執(zhí)行時間核對簽字日期時間

二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。臨時備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理長期醫(yī)囑醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間。護士或照護師執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名。二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理臨時醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上注明日期和時間，并簽全名。需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護土或照護師執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽全名。二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時間。護士或照護師每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。臨時備用醫(yī)囑由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。過時未執(zhí)行，則由護士或照護師用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理停止醫(yī)囑停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間，并在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，由醫(yī)生進行，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用藍(黑)色墨水筆填寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序轉(zhuǎn)錄紅線下。轉(zhuǎn)錄完畢核對無誤后簽上全名。二、醫(yī)囑單注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明。凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍(黑)色墨水筆簽全名。三、交班記錄

交班記錄是由值班的照護人員將值班期間內(nèi)?。疲﹨^(qū)照護對象的健康狀況、異常變化情況、病情危重者及重點照護者的病情動態(tài)變化及精神狀態(tài)以書面文字形式進行交接班。三、交班記錄交班內(nèi)容新入院及轉(zhuǎn)入病人

記錄要點包括：①入院或轉(zhuǎn)入的時間、原因；②入院時狀況觀察，入院的時間與方式、身體皮膚狀況等；③入院時老人自訴或向家屬詢問與護理相關(guān)的情況；④入院時護理等級的評估結(jié)論；⑤根據(jù)老人狀況需提供的主要護理措施、繼續(xù)觀察的重點內(nèi)容及注意事項等。

新入院老人須連續(xù)三天進行跟蹤記錄，早班和晚班記錄的內(nèi)容須呼應(yīng)。三、交班記錄交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人對出院老人應(yīng)記錄何時由何人帶離本部門。對轉(zhuǎn)出老人應(yīng)記錄由何時、何因轉(zhuǎn)至何部門。死亡老人的記錄要點包括：①何時發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)異常狀況及對具體狀況進行客觀描述；②何時報告醫(yī)生及采取的相關(guān)護理措施描述或何時打“120”與救護車聯(lián)系；③何時與老人家屬聯(lián)系，告知老人目前狀況；④何時經(jīng)醫(yī)生搶救無效而死亡。三、交班記錄交班內(nèi)容危重老人

病危者應(yīng)記錄老人的生命體征、當前所表現(xiàn)的客觀癥狀、輸液或吸氧等治療的開始時間及過程中的觀察情況、老人癥狀改善程度，根據(jù)當前狀況采取的護理措施，觀察的重點內(nèi)容及護理過程中的注意事項等。三、交班記錄交班內(nèi)容異常老人對于出現(xiàn)異常軀體癥狀者的記錄要點包括：①何時因疾病出現(xiàn)的客觀癥狀表現(xiàn)；②何時與醫(yī)生取得聯(lián)系；③根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)觀察到何狀況及在護理過程中需注意的相關(guān)事項等，提供的相應(yīng)護理；④何時與家屬溝通。對于出現(xiàn)異常情緒變化者的記錄要點包括：①何時、何因老人出現(xiàn)情緒變化，有何癥狀等；②提供的相應(yīng)護理，護理過程中需注意的相關(guān)事項等；③何時與家屬溝通。三、交班記錄書寫方法用藍(黑)色墨水筆填寫日期及楣欄各項內(nèi)容。按照老人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、危重、有特殊病情變化及治療的交班順序，書寫護理交班記錄等?；緯鴮戫樞颍捍蔡?、姓名占一行，診斷占一行。對新入、轉(zhuǎn)入者，須在診斷的下一行居中部位用紅色墨水筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”字樣,危重患者用注明“?！被蜃鰳擞洝啊?。養(yǎng)老照護員的交接內(nèi)容主要為觀察和照料。三、交班記錄書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解老人情況的基礎(chǔ)上認真書寫。記錄應(yīng)書寫真實、完整、可信,字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼。記錄按照日期、時間順序書寫，記錄者簽全名。養(yǎng)老照護員在交接班時間，要認真、全面地閱讀護理交接班記錄內(nèi)容，不得添加、刪減護理交班的內(nèi)容。四、常用照護記錄單照護記錄單的分類飲食照護記錄單個人衛(wèi)生照護記錄單翻身記錄單血糖記錄單出入量記錄單特別護理記錄單家屬特殊情況告知表四、常用照護記錄單飲食照護記錄單飲食種類：普通軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)

進餐次數(shù)：345678日期進餐數(shù)量早餐加餐午餐加餐晚餐加餐加餐

姓名

性別

年齡

床號

飲食照護記錄單（示例）楣欄：用藍(黑)色墨水筆填寫被照護者姓名、年齡、性別、床號等。飲食照護記錄：時間、飲食種類、進餐次數(shù)和進餐數(shù)量。四、常用照護記錄單個人衛(wèi)生照護記錄單楣欄：用藍(黑)色墨水筆填寫被照護者姓名、年齡、性別、床號等。個人衛(wèi)生照護記錄：日期、個人衛(wèi)生清潔項目。日期洗頭洗臉洗手洗腳清理口腔擦腋窩擦會陰部擦澡洗澡洗衣?lián)Q枕套換被罩換床單曬被

姓名

性別

年齡

床號

個人衛(wèi)生照護記錄單（示例）四、常用照護記錄單翻身記錄單楣欄：用藍(黑)色墨水筆填寫被照護者姓名、開始日期。翻身記錄：時間、所取體位、皮膚情況、處理措施、簽名。時間臥位皮膚情況（無）皮膚清潔（有）描述處理措施照護師簽名

姓名

開始日期

注：皮膚有問題要告知家屬并及時配合就醫(yī)治療。翻身記錄單（示例）四、常用照護記錄單血糖記錄單楣欄：用藍(黑)色墨水筆填寫被照護者姓名、開始日期。血糖值記錄：測血糖時間、血糖值、操作人。時間血糖值異常匯報簽名時間血糖值異常匯報簽名

注：血糖異常要告知家屬并配合就醫(yī)治療。姓名

開始日期

血糖記錄單（示例）四、常用照護記錄單出入量記錄單記錄內(nèi)容和要求每日攝入量包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。每日排出量主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量等。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升（ml）為單位記錄。為了記錄準確性，昏迷、尿失禁或需密切觀察尿量的照護對象，最好留置導尿。四、常用照護記錄單出入量記錄單食物單位重量(g)含水量(ml)食物單位重量（g）含水量（ml）米飯1中碗100240藕粉1大碗50210大米粥1大碗50400鴨蛋1個10072大米粥1小碗25200餛飩1大碗100350面條1中碗100250牛奶1大杯250217饅頭1個5025豆?jié){1大杯250230花卷1個5025蒸雞蛋1大碗60260燒餅1個5020牛肉

10069油餅1個10025豬肉

10029豆沙包1個5034羊肉

10059菜包1個15080青菜

10092水餃1個1020大白菜

10096蛋糕1塊5025冬瓜

10097餅干1塊72豆腐

10090煮雞蛋1個4030帶魚

10050醫(yī)院常用食物含水量四、常用照護記錄單出入量記錄單水果重量(g)含水量(ml)水果重量（g）含水量（ml）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃10082西紅柿10090杏10080蘿卜10073柿子10058李子10068香蕉10060櫻桃10067橘子10054黃瓜10083菠蘿10086蘋果10068柚子10085梨10071廣柑10088各種水果含水量四、常用照護記錄單出入量記錄單記錄方法用藍(黑)色墨水筆填寫楣欄各項，包括被照護者姓名、開始日期。日間7時至19時用藍(黑)色墨水筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅筆記錄。記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄。12h或24h對被照護者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)。12h做小結(jié)，用藍(黑)色墨水筆在19時記錄的下面一格上下各劃一橫線，將12h小結(jié)的液體出入量記錄在劃好的格子上；24h做總結(jié)，用紅筆在次晨7時記錄的下面一格上下各劃一橫線，將24小時總結(jié)的液體出入量記錄在劃好的格子上。四、常用照護記錄單出入量記錄單時間入量出量簽名項目量（ml）項目量（ml）

姓名

開始日期

出入量記錄單（示例）四、常用照護記錄單特別護理記錄單姓名

床號

診斷

病區(qū)

住院號

特別護理記錄單（示例）內(nèi)容包括被照護者的