慢性阻塞性肺部疾病課件

2025/2/281——慢性阻塞性肺部疾病的診治進展

2025/2/2821、簡介慢性阻塞性肺部疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease,COPD〕是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。COPD的命名是由美國胸科協(xié)會〔AmericanThoracicSocicty〕概括的是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。氣流阻塞常常進行性開展，可能伴隨氣道高反響性，也可能存在局部可逆性。2025/2/283并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個共同的病理生理特征時，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病開展過程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可能開展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。2025/2/284包括：1〕有氣流阻塞的慢性支氣管炎①；2〕具有氣流阻塞的肺氣腫②；3〕具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫③；4〕氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括支氣管哮喘合并慢支④；支氣管哮喘合并肺氣腫⑤；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫⑥。

2025/2/285COPD是一全球性的疾??；

極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；

嚴重危害人們的健康，給社會生產(chǎn)和經(jīng)濟帶來巨大損失。2025/2/286近年來它是引起死亡的第5大病因；估計到2021年，它將上升到第3位；

并將會成為全球第五位的疾病負擔(dān)。2025/2/287最主要的危險因素是吸煙，估計80—90%的COPD病人有吸煙史。其它危險因素包括：被動吸煙、有害粉塵污染、感染、α1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會經(jīng)濟狀態(tài)等。

2025/2/288表、COPD嚴重程度分級

級別特點0：危險期·肺功能正?！ぢ圆“Y〔咳嗽、咳痰〕I：輕度COPD·FEV1/FVC＜70%·FEV1≧80%預(yù)計值·伴或不伴隨慢性咳嗽〔咳嗽、咳痰〕Ⅱ：中度COPD·FEV1/FVC＜70%·30%≦FEV1＜80%的預(yù)計值〔ⅡA：50%≦FE＜80%的預(yù)計值〔ⅡB：30≦FEV1＜50%的預(yù)計值·伴或不伴慢性病癥〔咳嗽、咳痰、呼吸困難〕Ⅲ：重度COPD·FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%的預(yù)計值、或FEV1＜50%的預(yù)計值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象。2025/2/289

COPD和哮喘的發(fā)病機制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。2025/2/2810炎癥的病理特征〔1〕黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴張，黏液分泌增多；〔2〕杯狀細胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；〔3〕黏膜下各種炎性細胞浸潤，包括巨噬細胞、T淋巴細胞〔主要是CD8+〕、中性粒細胞以及局部嗜酸細胞；〔4〕氣道壁炎性損害，遠端終末細支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。2025/2/2811慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑〔伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成〕→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。2025/2/2812COPD的發(fā)病特征：累及氣道、肺實質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。2025/2/2813巨噬細胞、T淋巴細胞〔CD8+細胞〕和嗜中性粒細胞在肺的不同部位浸潤增加；

活化的炎癥細胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4〔LTB4〕、白介素〔IL8〕、腫瘤壞死因子α〔TNF--α〕以及其他可引起肺組織損傷或維持中性粒細胞炎癥的細胞因子；

肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；

氧化應(yīng)急

2025/2/2814吸入有害顆粒和氣體可引起的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織2025/2/2815因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細胞綜合作用及多種變化過程的結(jié)果。這些相關(guān)的細胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。

因此，可能需要多種途徑治療COPD。2025/2/2816與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。

原因之一可能是COPD一直被認為是吸煙者的疾病，而非“全球〞性疾病。

然而近幾年來，對COPD疾病本身以及其潛在性治療方法的研究已有明顯的提高。2025/2/28172、現(xiàn)行的治療方法〔currenttherapies〕2025/2/2818減少危險因素〔GOLD〕：戒煙是降低發(fā)生COPD的危險和阻止疾病進展的獨立的、最有效的、本錢—效益最好的干預(yù)措施。減少個人對吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防COPD發(fā)生和開展的重要目標。簡短的煙草依賴性治療是有效的。至少每個吸煙者每次到保健中心就診時，均應(yīng)給予該項治療。2025/2/2819三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實踐性指導(dǎo)、作為治療組成局部的社會支持和治療外的社會支持。對煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需要且無禁忌癥時，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時至少加上其中一種藥物。許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進展，可通過多種旨在減少吸入顆粒和氣體的對策而得到減輕或控制。

——GOLD2025/2/2820幫助戒煙5A：

Ask〔詢問〕Advise〔忠告〕Assess〔評價〕Assist〔幫助〕Arrange〔安排〕2025/2/2821穩(wěn)定期COPD的治療

〔GOLD〕

穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點：根據(jù)疾病的嚴重程度進行分級治療

2025/2/2822

藥物治療

——GOLD

改善和預(yù)防病癥；減少發(fā)作的頻率和嚴重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動耐受力?，F(xiàn)有的治療COPD藥物不能改變其肺功能長期下降的趨勢這種下降趨勢正是COPD的重要特征——藥物治療〔GOLD〕2025/2/2823支氣管舒張劑

在COPD的病癥治療中起主要作用為預(yù)防或減少病癥，可以規(guī)那么或按需給予支氣管舒張劑主要的支氣管舒張劑：β2受體沖動劑；抗膽堿能藥物；茶堿；以及這些藥物的聯(lián)合應(yīng)用——藥物治療〔GOLD〕

2025/2/2824β2受體沖動劑：

2025/2/2825M受體阻滯劑：優(yōu)點：支氣管舒張作用最強；維持時間長；平安性高，對心血管影響小。缺點：起效慢。

——藥物治療〔GOLD〕2025/2/2826茶堿：

優(yōu)點：與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用。缺點：舒張支氣管作用弱?！幬镏委煛睪OLD〕2025/2/2827穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用

支氣管舒張劑在COPD病癥治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇β2受體沖動劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供給和個人對治療的反響〔病癥和副作用〕支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕病癥；長效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用2025/2/2828規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：

有病癥且經(jīng)肺功能測定證實對糖皮質(zhì)激素治療有反響的COPD患者；FEV1＜50%預(yù)計值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和／或口服糖皮質(zhì)激素者；——藥物治療〔GOLD〕應(yīng)防止長期全身性的糖皮質(zhì)激素治療因為弊大于利——藥物治療〔GOLD〕2025/2/2829

對于COPD患者健康教育

能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；有助于實現(xiàn)某些〔包括戒煙等〕目標。

——健康教育〔GOLD〕2025/2/2830教育形式：

醫(yī)務(wù)人員咨詢：家庭護理或擴大效勞工程；綜合的呼吸康復(fù)工程——健康教育〔GOLD2025/2/2831教育方案主題：戒煙：COPD及其病理生理的根本知識；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問題；自我管理技能；幫助減輕呼吸困難的策略；何時需要尋求幫助；發(fā)作時自我管理并作出決定；疾病進展方向和終末期存在的問題

——健康教育〔GOLD〕2025/2/2832康復(fù)治療〔GOLD〕

一個綜合的呼吸康復(fù)治療方案包括：運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進行運動訓(xùn)練都是有益的；可以改善運動耐力改善呼吸困難和疲勞。2025/2/2833急性加重期的治療

——GOLD2025/2/2834GOPD患者因呼吸系統(tǒng)病癥加重需要進一步治療—臨床上一個重要事件。

最常見導(dǎo)致病情加重的原因是氣管—支氣管感染和空氣污染。對于急性加重期的COPD患者吸入支氣管舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療?！狦OLD2025/2/2835存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期

COPD患者使用抗生素治療

——GOLD2025/2/2836無創(chuàng)性間歇正壓通氣〔NIPPV〕對于急性加重期患者

可以改善血氣指標和PH值；降低住院死亡率；降低有創(chuàng)機械通氣和插管比例；縮短住院天數(shù)?！狦OLD2025/2/2837COPD急性加重期入院指征

明顯加重的病癥〔突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難〕；有重度的COPD背景；出現(xiàn)新的體征〔如紫紺、外周性水腫〕；病情加重，且對開始的治療措施無效；嚴重的伴發(fā)??；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不肯定；高齡；家庭支持條件不夠?！狦OLD2025/2/2838COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征

嚴重的呼吸困難經(jīng)急診治療無效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持續(xù)的或進行性惡化的低氧血癥〔PaO2＜6.7Kpa,50mmHg〕和／或嚴重的／進行性加重的高碳酸血癥〔PaO2＞9.3Kpa,70mmHg〕和／或嚴重的／進行性加重的呼吸性酸中毒〔pH＜7.30〕經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣不能糾正。——GOLD2025/2/2839對非危及生命的嚴重的COPD

急性加重期的急診或住院診療

——GOLD2025/2/2840評價病癥的嚴重程度：

血氣分析、X光胸片；給予控制性氧療，30分鐘后復(fù)查血氣；

——GOLD診療2025/2/2841支氣管舒張劑的應(yīng)用：

2025/2/2842GOLD診療

加用：糖皮質(zhì)激素〔口服或靜脈注射〕；

考慮加用抗生素：當(dāng)存在細菌感染時，使用口服或偶爾靜脈用；

考慮使用無創(chuàng)人工通氣2025/2/2843任何時候應(yīng)注意：

1)監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)支持；2)考慮皮下注射肝素；3)確定并治療伴隨的病變〔心衰、心律失?！常?)嚴密觀察病人的情況?！狦OLD診療2025/2/2844NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥

2025/2/2845有創(chuàng)機械通氣的指標

嚴重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動用和反常腹部呼吸運動呼吸頻率＞35次／分；危及生命的低氧血癥〔PaO2＜5.3Kpa,40mmHga或PaO2／FiO2＜200mmHg嚴重的酸中毒〔pH＜7.25＝和高碳酸血癥〔PaCO2＞8okpa,60mmHg〕;呼吸停止；嗜睡，神志障礙；心血管系統(tǒng)合并癥〔低血壓，休克、心衰〕；其它合并癥〔代謝紊亂，菌毒血癥，肺炎，肺栓塞，氣壓傷，大量胸積液〕；NIPPV治療無效?！狦OLD診療

2025/2/2846新型支氣管擴張劑

——GOLD〔新型藥物治療〕2