臨床合理用藥培訓(xùn)

合理用藥徐曉峰白河縣中醫(yī)醫(yī)院十堰市人民醫(yī)院白河醫(yī)院合理用藥是指平安、有效、經(jīng)濟地使用藥物。優(yōu)先使用根本藥物是合理用藥的重要措施。不合理用藥會影響健康、甚至危及生命何謂合理用藥用藥平安是合理用藥的前提有效是合理用藥的關(guān)鍵用藥要求經(jīng)濟性意義在于用最小的治療風(fēng)險和花費最少的錢讓患者獲得最大的治療效果合理用藥的關(guān)鍵點藥品是一把雙刃劍，藥物用得合理，可以防治疾?。环粗?，不但不能治病，還會影響身體健康輕者可增加病人痛苦、提高醫(yī)療費用，重者可能使病人致殘甚至死亡。只有正確合理地使用藥物，才能防止和減少這種些情況的發(fā)生合理用藥為什么如此重要遵循醫(yī)療原那么——選的藥是對的?。?〕處方的藥應(yīng)為適宜的藥物2〕在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供給3〕正確地調(diào)劑處方4〕以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物5〕確保藥物質(zhì)量平安有效藥品說明書——適應(yīng)癥，本卷須知，藥物相互作用依從性——漏服不能疊加，不能自行加減藥合理用藥的前提根本藥物是從我國目前臨床應(yīng)用的各類藥物中經(jīng)過科學(xué)評價而遴選出的在同類藥品中療效肯定、不良反響小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便的藥物。因此，優(yōu)先使用根本藥物是合理用藥的重要措施什么是根本藥物用藥要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原那么注意：嬰幼兒例外。因為小嬰兒體內(nèi)脂肪、肌肉含量低，皮下或肌肉注射吸收較差，且風(fēng)險增加。因此，嬰幼兒腸外給藥時應(yīng)首選靜脈給藥合理用藥總的原那么用藥要遵循能不用就不用任何藥物都有不同程度的毒副作用，而有些疾病不需要服用藥物即可自愈例如流感，只要注意休息、戒煙、多飲白開水、保持口腔和鼻腔清潔、進食易消化食物，同時經(jīng)常開窗，保持室內(nèi)空氣清新一般5～7天即可自愈用藥要遵循能少用不多用服藥時應(yīng)防止同時服用多種藥物藥物的各種成分之間會發(fā)生相互作用，可表現(xiàn)為效果的“相加〞或“相減〞，即療效增強或無效。相應(yīng)地，副作用也可能相加，危害身體健康用藥要遵循能口服不注射口服用藥比注射給藥簡便平安，易于被患者接受；缺點在于起效相對較慢，可能會引起胃腸道不適等病癥打針輸液的優(yōu)點在于用藥劑量準(zhǔn)確，吸收迅速，見效快，可以防止消化液對藥物成分的破壞；缺點在于將藥物直接輸入血液，越過了人體的天然防護屏障，容易引起很多副作用警惕輸液中的“不溶性微粒〞現(xiàn)已證實注射劑中存在不溶性微粒，這些微?？赡苁墙?jīng)過各種途徑〔如在生產(chǎn)中或配藥操作過程中〕污染的微小顆粒雜質(zhì)，另外，醫(yī)院在配藥操作中也不可防止地會帶入一些肉眼觀察不到的微粒這些微粒不能被代謝出體外，可以在體內(nèi)長期存在，可導(dǎo)致靜脈炎、血管栓塞、肺栓塞和肉芽腫、熱源樣反響等應(yīng)根據(jù)病情和藥物類型來選擇給藥途徑，公認次序為：口服----皮下/肌肉注射----靜脈注射/輸液這不僅是為了充分發(fā)揮藥物的療效，也是為了保證用藥的平安性合理選擇用藥方式藥物不良反響〔adversedrugreactions,簡稱ADR〕在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能過程中，人接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關(guān)的反響ADR無法防止、不可預(yù)測ADR任何藥物都有不良反響，非處方藥長期、大量使用也會導(dǎo)致不良后果。用藥過程中如有不適要及時咨詢醫(yī)生或藥師。藥物都有不良反響藥品不良反響指的是合格藥品，而且是在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反響任何藥物無論是正常使用或非正常使用〔如超量、誤服等〕都可能產(chǎn)生不良作用。藥品不良反響既不是藥品質(zhì)量問題，也不屬于醫(yī)療事故。

什么是藥品不良反響

非處方藥具有較高的平安性，嚴(yán)重不良反響發(fā)生率比較低，但長期、大量使用也可能會引起不良反響。由于個體差異的存在，非處方藥也要嚴(yán)格按照說明書的規(guī)定使用，并需密切觀察用藥后的反響。一旦在用藥過程中出現(xiàn)不適病癥，要引起高度重視，應(yīng)立即停藥并及時調(diào)整醫(yī)囑。

非處方藥的不良反響

藥物不良反響的分類藥物不良反響有多種分類方法，通常按病因?qū)⑵浞譃锳型不良反響和B型不良反響?！惨弧矨型不良反響

A型反響又稱之為劑量相關(guān)的不良反響〔dose-relatedadversereactions〕是藥理作用增強所致，常和劑量有關(guān)，一般容易預(yù)測，其發(fā)生率高而死亡率低。如抗凝血藥所致出血，苯二氮藥引起的瞌睡。藥物的副作用、毒性作用、過度作用均屬A型反響；繼發(fā)反響、首劑反響、撤藥綜合征等由于和常規(guī)藥理作用有關(guān)，也屬A型反響范疇。〔二〕B型反響

B型反響又稱之為劑量不相關(guān)的不良反響〔non-dose-relatedadversereactions〕是一種和正常藥理作用無關(guān)的異常反響，難預(yù)測，發(fā)生率低而死亡率高。藥物變態(tài)反響和特異質(zhì)反響均屬B型反響。閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、本卷須知、不良反響和藥物間的相互作用等事項。如有疑問要及時咨詢臨床藥師或上級醫(yī)師。合理用藥前提——讀好藥品說明書藥品說明書是由國家核準(zhǔn)的具有醫(yī)學(xué)和法律意義的文書，主要包括警示語、藥品名稱、適應(yīng)癥、用法用量、禁忌、本卷須知、不良反響等與患者用藥有關(guān)的內(nèi)容，在用藥前都應(yīng)該認真閱讀。在服藥前不看或者看不懂藥品說明書，就會給平安用藥帶來隱患。藥品說明書有哪些關(guān)鍵信息“禁忌〞是指禁止使用。某些患者使用該藥品可能會發(fā)生明顯的危害。說明書中列出的禁止使用該藥品的人群、生理狀態(tài)、疾病狀態(tài)、伴隨的其他治療、合并用藥等提示，均應(yīng)嚴(yán)格遵守。舉例：妊娠期發(fā)燒-阿斯匹林，禁用！因為能使胎兒動脈導(dǎo)管收縮或早期閉鎖，導(dǎo)致肺動脈高壓及心衰。嚴(yán)格遵守用藥禁忌“慎用〞是指該藥品不一定不能使用，而應(yīng)該在權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用，患者用藥后應(yīng)注意密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反響要立即停藥，及時就醫(yī)。舉例：婦女懷孕期間雖然對維生素A、B、C、D、E、K等需要量增加，但過量會影響胎兒正常發(fā)育，應(yīng)慎用。微量元素中的碘也可能導(dǎo)致胎兒體內(nèi)碘蓄積，抑制甲狀腺激素的分泌，甚至?xí)斐上忍煨约谞钕侔l(fā)育不良，引起甲減。小心對待“慎用〞藥品要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，但醫(yī)囑的正確與否要醫(yī)、護、藥、技共同完成，醫(yī)師的正確選擇、檢查科室的結(jié)果、臨床藥師對處方的評定、護理人員對醫(yī)囑的執(zhí)行嚴(yán)遵醫(yī)囑抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌作用的藥物。使用抗菌藥物時，一定要按時、按量應(yīng)用。不規(guī)律的服藥不僅達不到治療效果，還會給細菌帶來喘息和繁殖的時機。一定要按照處方規(guī)定的療程應(yīng)用。因為抗菌藥物完全殺滅或抑制細菌需要一定的時間，如果沒有按療程服用，易導(dǎo)致細菌產(chǎn)生耐藥性，疾病難以治愈。抗菌藥物的使用本卷須知抗菌藥物應(yīng)用總體要求1.門診抗菌藥物使用率控制在20%以下，住院抗菌藥物使用率控制在50%以下。2.檢驗科、藥劑科定期提供細菌耐藥統(tǒng)計分析及抗菌藥物應(yīng)用信息，為抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考。3.臨床醫(yī)生應(yīng)合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。4.臨床醫(yī)生應(yīng)制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。最有效地去除細菌最大程度地減少不良反響防止細菌發(fā)生耐藥性方便用藥效價比高抗菌藥物應(yīng)用目的〔一〕診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的病癥、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬镏委熜詰?yīng)用根本原那么〔二〕盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原那么上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗〔以下簡稱藥敏〕的結(jié)果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、根底疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合我院細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案?！踩嘲凑账幬锏目咕饔锰攸c及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)〔抗菌譜和抗菌活性〕和人體藥代動力學(xué)〔吸收、分布、代謝和排出過程〕特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。應(yīng)嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用指征。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療應(yīng)參照致病菌藥敏結(jié)果或細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用。對已有嚴(yán)重不良反響報告的氟喹諾酮類藥物要慎重選擇，使用中密切關(guān)注平安性問題?！菜摹晨咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循以下原那么：1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。3.給藥途徑〔1〕輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?！?〕抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量防止：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能到達有效濃度，反易引起過敏反響或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)防止局部應(yīng)用抗菌藥物。6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。在以下情況時有指征聯(lián)合用藥：〔1〕病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染?！?〕單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染?！?〕單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染?！?〕需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病?！?〕聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少；聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增多?！惨弧硟?nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有細菌入侵，那么往往無效。2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能到達目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者〔如免疫缺陷者〕，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么解熱鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用原那么(2)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥屬于對癥治療，并不能解除疾病的致病原因，由于用藥后改變了體溫，可掩蓋病情，影響疾病的診斷，應(yīng)引以重視。鑒于發(fā)熱可作為疾病診斷的指標(biāo)，因此本類藥物僅適用于熱度很高或持續(xù)發(fā)熱時間較長的患者。此類藥物還具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對慢性鈍痛如牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛及月經(jīng)痛等有較好的鎮(zhèn)痛效果，而對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的絞痛幾乎無效。但由于它只對疼痛的病癥有治療作用，不能解除疼痛的致病原因，也不能防止疾病的開展和預(yù)防合并癥的發(fā)生，故不宜長期服用。

(3)應(yīng)當(dāng)指出的是，發(fā)熱是人體的一種保護性反響，當(dāng)體溫升高時，人體內(nèi)的吞嗜細胞活性增強，抗體的產(chǎn)生增多，有利于炎癥的修復(fù)。但另一方面，發(fā)熱會使體力消耗，感覺不適，影響休息，甚至可引起驚厥，年老者、體弱者在高熱驟然降下時，有可能引起虛脫。故在應(yīng)用本類藥物時，應(yīng)嚴(yán)格掌握用量，防止濫用,老年人應(yīng)適當(dāng)減量，并注意間隔一定的時間(4～6h)，同時在解熱時，多飲水和及時補充電解質(zhì)。

(4)為防止藥品對胃腸道的刺激，應(yīng)在餐后服藥，不宜空腹服藥。特別值得注意的是高齡患者、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不全的患者、血小板減少癥、有出血傾向的患者以及有上消化道出血和(或)穿孔病史的患者，應(yīng)慎用或禁用本類藥物。對有特異體質(zhì)者，使用后可能發(fā)生皮疹、血管性水腫、哮喘等反響，應(yīng)當(dāng)慎用。患有胃、十二指腸潰瘍者應(yīng)當(dāng)慎用或不用。

(5)如患者對本類藥物或其中成分之一有過敏史時，不宜再使用其他同類解熱鎮(zhèn)痛藥，因為這類藥物中大多數(shù)之間有交叉過敏反響。

(6)此類藥物用于解熱一般限定服用3d，用于止痛限定服用5d，如病癥未緩解或消失應(yīng)及時向醫(yī)師咨詢，不得長期服用。

(7)使用本類藥物時，不宜飲酒或飲用含有酒精的飲料。同時為了防止對胃腸道的刺激，應(yīng)盡量在餐后服用。

(8)本類藥物中僅限復(fù)方制劑的活性成分，有些毒性較大，如氨基比林可導(dǎo)致粒細胞缺乏；非那西丁可損害腎功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎臟乳頭壞死，長期使用也可誘發(fā)成癮性；為此，雖?國家非處方藥目錄?中限定僅作為復(fù)方制劑并限定劑量，但其復(fù)方制劑目前在廣泛使用，對其毒性不可無視，不可隨意濫用。慎用激素類藥物激素類藥物在生理劑量可以補充體內(nèi)激素水平的缺乏，影響物質(zhì)代謝過程；超過生理劑量那么可發(fā)揮藥理作用，治療某些非內(nèi)分泌性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。舉例：倍美麗莉芙敏乙烯雌酚甲羥孕酮片戊酸雌二醇用藥前檢查是極其必要的！長期用藥的患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制用藥劑量，并在門診定期復(fù)診。當(dāng)病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下有方案地停藥或改用其他藥物和治療方法，不要擅自驟然停用。因為驟然停藥后，體內(nèi)腎上腺分泌激素的量來不及相應(yīng)地增加，而出現(xiàn)疲乏無力、惡心嘔吐等一系列病癥，甚至?xí)斐杉膊〖又鼗驈?fù)發(fā)——反跳。不要擅自驟然停藥孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。特殊人群用藥本卷須知胎盤屏障并不能阻擋所有的藥物進入胎兒的血液循環(huán)，因此孕婦在整個妊娠期間應(yīng)當(dāng)盡量少用或不用藥物為好，包括中藥及外用藥物。如必須服用藥物，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎用藥。孕婦盡量少用或不用藥物舉例：孕期選藥要看說明書，看藥品平安性分級

對哺乳期的患者：某些藥物可由母親的血漿進入乳汁，從而進入嬰兒體內(nèi)。喹諾酮類，甲硝唑。因此，在用藥前一定要征求醫(yī)生或藥師的建議。孕期選藥要注意平安性分級A類：對孕婦、胎兒都平安。多為維生素及礦物質(zhì)類藥，如B族維生素、鈣片等。應(yīng)按說明書，適量服用。B類：對孕婦比較平安，對胎兒的危險證據(jù)缺乏或不能證實。如胃復(fù)安、青霉素以及多數(shù)頭孢類藥物等。C類：僅動物實驗顯示，會造成胎兒畸形或死亡，但無孕婦的研究數(shù)據(jù)。如阿司匹林、撲爾敏、地塞米松等，使用時須謹(jǐn)慎考慮對胎兒的潛在危險。D類：僅在孕婦生命受到威脅，或患有嚴(yán)重疾病非用不可時才可使用。包括四環(huán)素、一些孕激素及抗癲癇藥等。X類：明確規(guī)定已懷孕或可能懷孕的婦女禁用，如氯霉素、米非司酮等。藥物分級制度兒童處于生長發(fā)育階段，機體尚未發(fā)育成熟。兒童用藥的選擇無論從品種，還是劑型、劑量，都需考慮這個年齡段人體發(fā)育的特點，不能隨意參照成人用藥。家長在給孩子用藥前，要認真閱讀藥品說明書的各項內(nèi)容。對明確規(guī)定兒童禁用的藥品，堅決服用；對沒有明確規(guī)定兒童禁用的藥品，那么需要在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下，選用適宜的劑型和劑量，并在孩子服藥期間注意觀察。兒童藥物使用本卷須知老年人各器官組織都有不同程度的退行性變化，從而影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄。老年人用藥應(yīng)防止一次服用多種藥物，用藥劑量應(yīng)比青壯年有所減少，一般可從3/4或1/2的用量開始。用藥期間應(yīng)注意隨時觀察藥品的作用及療效。老年人用藥本卷須知在從事駕駛、操縱機器和高空作業(yè)前防止使用抗感冒藥、抗過敏藥和鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物。因為服用這類藥物后會出現(xiàn)嗜睡、眩暈、反響遲鈍，注意力分散等病癥，嚴(yán)重影響工作，危害人身平安。舉例：感冒后到藥店或家里找到：復(fù)方制劑：大多數(shù)感冒藥中含有撲爾敏，看說明書是必須的。高危作業(yè)人群用藥本卷須知

藥品存放要科學(xué)、妥善，防止因存放不當(dāng)導(dǎo)致藥物變質(zhì)或失效；謹(jǐn)防兒童及精神異常者接觸，一旦誤服、誤用，及時攜帶