Fleischner學(xué)會(huì)肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南

2021Fleischner學(xué)會(huì)

肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南韓禮良概述肺結(jié)節(jié)概念肺癌？線樣或二維顯示紙片樣陰影不是結(jié)節(jié)，也無需隨訪，即便8mm以上。M42，外地CT橫斷面顯示混合密度小結(jié)節(jié)，超高分辨率掃描橫斷面顯示結(jié)節(jié)分葉狀、多結(jié)節(jié)狀、混合密度。MPR矢狀面和冠狀面顯示病變呈線樣，VR顯示呈盤狀。排除肺癌。肺結(jié)節(jié)分類按密度分3類：實(shí)性，非實(shí)性〔局部實(shí)性，單純磨玻璃灶〕。盡管多數(shù)惡性腫瘤是實(shí)性的，但局部實(shí)性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。GGO約34％是惡性；如果其直徑＞15mm或呈圓形，那么惡性可能性增加。局部實(shí)性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實(shí)性成分，常常包含了侵襲性腺癌局部(invasiveadenocarcinoma)。肺結(jié)節(jié)分類根據(jù)病理性質(zhì)：1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，局灶性水腫、出血等。2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生〔atypicaladenomatoushyperplasia，AAH〕、原位腺癌〔adenocarcinomainsitu，AIS〕、微浸潤腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA)、浸潤性腺癌等。Fleischner肺實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南2005結(jié)節(jié)大小低?；颊摺?mm無需隨訪>4–6mm12月隨訪；如果不變則無需進(jìn)一步隨訪>6–8mm6–12月隨訪；如果不變則18–24月時(shí)隨訪>8mm3，9，24個(gè)月隨訪，或增強(qiáng)CT、PET以及穿刺活檢非篩查(偶然)發(fā)現(xiàn)的不定性SPN簡單處置方式分類：⑴Ⅰ類(10mm以上)進(jìn)入詳細(xì)評(píng)價(jià)；⑵Ⅱ類(5-10mm)每3-6個(gè)月隨訪；⑶Ⅲ類(5mm以下)每年隨訪共2年。下述情況不適用上述指南：⑴有或疑診惡性腫瘤的患者。⑵年輕人，35歲以下罕有肺癌(占不到1%)，對應(yīng)的輻射危險(xiǎn)性那么明顯高于年長者。這種情況下，單次6-12個(gè)月的隨訪可以考慮。⑶發(fā)熱不能解釋的患者，可以短期復(fù)查。吸煙者肺結(jié)節(jié)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)吸煙者薄層CT都會(huì)顯示有小結(jié)節(jié)，Swensen的研究顯示最終約71%的上述人群有非鈣化肺結(jié)節(jié)，通常直徑7mm以下，大多數(shù)是良性的。資料顯示，不到1%的5mm以下微小結(jié)節(jié)(無腫瘤病史者)可能顯示惡性表現(xiàn)(如隨訪2年顯示增長或轉(zhuǎn)移)。2005年以前的指南提示CT發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)未定性或不確定(everyindeterminatenodule)的非鈣化結(jié)節(jié)都需要至少2年的系列CT隨訪。非實(shí)性結(jié)節(jié)分類根據(jù)病灶成分：1.純磨玻璃結(jié)節(jié)(pureground-glassnodule，pGGN)2.混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixdeground-glassnodule，mGGN)根據(jù)病灶數(shù)目：1.單發(fā)〔孤立〕性磨玻璃結(jié)節(jié)〔solitaryground-glassnodule〕2.多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)〔multipleground-glassnodule〕肺非實(shí)性結(jié)節(jié)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)=純磨玻璃密度結(jié)節(jié)+局部實(shí)性結(jié)節(jié)GGN(磨玻璃密度結(jié)節(jié))：肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)狀的密度增高影，包括邊界清楚和不清的病變，但其密度缺乏以掩蓋經(jīng)過其中的支氣管血管束。非實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。局部毛玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤性腺癌。＜5mm的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長型。GGN的惡性進(jìn)展可表現(xiàn)為邊緣由光滑逐漸進(jìn)展為分葉、毛刺和不規(guī)那么樣。GGN的倍增時(shí)間實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)〔SD〕的平均倍增時(shí)間為149天，純磨玻璃結(jié)節(jié)〔pGGN〕的平均倍增時(shí)間為813天，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)〔mGGN〕的平均倍增時(shí)間為457天。對于實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)，假設(shè)隨訪時(shí)間超過2年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時(shí)間長，故隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。動(dòng)態(tài)觀察GGN的變化直徑：用肺窗測量，測最大病灶層面的最大長徑密度：用縱膈窗測定，應(yīng)取多點(diǎn)的平均值體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數(shù)質(zhì)量：結(jié)節(jié)質(zhì)量=結(jié)節(jié)體積*結(jié)節(jié)密度注：1.圖像重建層厚和層隔；2.pGGN內(nèi)實(shí)性成分的含量與其CT密度正相關(guān)，故通過測量CT值可以反映病灶的生長變化，即pGGN的CT值每增加100HU，那么腫瘤體積增大10%。ZhangL,YankelevitzDF,CarterD,etal.Internalgrowthofnonsolidlungnodules:radiologic-pathologiccorrelation[J].Radiology,2021,263(1):279-286.2021年Fleischner學(xué)會(huì)對GGN的隨訪建議結(jié)節(jié)類型隨訪建議注意事項(xiàng)單發(fā)pGGN≤5mm通常不需CT隨訪需觀察1mmCT圖像確認(rèn)為pGGN＞5mm首診3個(gè)月后進(jìn)行首次CT隨訪，若病灶仍存在，則此后3年內(nèi)應(yīng)每年復(fù)查一次不需PET/CT檢查，等待復(fù)查期間也不需使用抗生素；單發(fā)mGGN首診3個(gè)月jjjjhhhf后行首次CT隨訪，若病灶仍存在且實(shí)性成分＜5mm，則3年內(nèi)每年復(fù)查一次；若病灶內(nèi)實(shí)性成分≥5mm，則應(yīng)活檢或手術(shù)切除若mGGN＞10mm，可考慮行PET/CT檢查注：病灶的大小應(yīng)在肺窗圖像上測量，而病灶內(nèi)的實(shí)性成分應(yīng)在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標(biāo)測定實(shí)性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應(yīng)使用相同的低劑量標(biāo)準(zhǔn)，尤其對年青患者。每次檢查都應(yīng)與第一次檢查的資料比較，評(píng)估病灶是否生長。2021年Fleischner學(xué)會(huì)對GGN的隨訪建議結(jié)節(jié)類型隨訪建議注意事項(xiàng)多發(fā)GGNpGGN≤5mm應(yīng)于首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后的第2，4年時(shí)復(fù)查CT需考慮其它可致多發(fā)pGGN的疾病，如結(jié)節(jié)病等pGGN＞5mm且無主導(dǎo)病灶首診3個(gè)月后行首次CT隨訪，如病灶仍存在，則至少在此后3年內(nèi)每年應(yīng)復(fù)查一次CT不需行PET/CT檢查主導(dǎo)病灶為實(shí)性或伴有實(shí)性成分的GGN首診3個(gè)月后行首次CT隨訪，如病灶仍存在，則應(yīng)取活檢或行手術(shù)切除，尤其是實(shí)性成分＞5mm者對考慮肺癌可能大的主導(dǎo)病灶應(yīng)給以手術(shù)切除注：病灶的大小應(yīng)在肺窗圖像上測量，而病灶內(nèi)的實(shí)性成分應(yīng)在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標(biāo)測定實(shí)性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應(yīng)使用相同的低劑量標(biāo)準(zhǔn)，尤其對年青患者。每次檢查都應(yīng)與第一次檢查的資料比較，評(píng)估病灶是否生長。孤立性GGO純GGO混合GGO大于5mm小于5mm不需隨診3月后復(fù)查消失持續(xù)存在則每年復(fù)查，至少持續(xù)3年。病變體積增大或密度增高，可采取手術(shù)治療。病變增長或其中實(shí)性部分大于5mm且持續(xù)存在，考慮侵襲性病變，建議外科處理。多發(fā)性GGO2年及4年后隨診

建議3月后復(fù)查，且長期隨診，至少隨診3年。至少一個(gè)﹥5mm；且無主病灶有主病灶首次3月后復(fù)查

術(shù)后病人每年隨診，至少持續(xù)3年。

積極處理主病灶均小于5mm推薦指南一：

孤立的、直徑≤5mm的pGGO1、孤立的、直徑≤5mm的純GGO不需要隨診。尤其是年老者，因?yàn)槠湓诓±砩峡赡苁茿AH，少數(shù)為原位腺癌。掃描層厚必須為1mm以確定其是否為真正的GGO。薄層靶重建是選擇方法的共識(shí)。純GGNs平均倍增時(shí)間超過3-5年，而且常常沒有任何表現(xiàn)。補(bǔ)充說明：連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測微小無病癥結(jié)節(jié)增長的最正確選擇，尤其對純GGNs。防止在層厚圖像〔通常是5mm〕上將實(shí)性結(jié)節(jié)誤以為非實(shí)性結(jié)節(jié)。任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)說明，純GGNs罕見轉(zhuǎn)移灶。1mm層厚上的GGO才能保證是真正的GGO厚層與薄層掃描：A：5mm層厚示左肺上葉胸膜下pureGGN；B/C:同層面1mm層厚肺窗及縱膈窗顯示結(jié)節(jié)呈實(shí)性，似鈣化性肉芽腫。

5mm層厚1mm層厚靶成像靶掃描：小視野，最小層厚。靶重建：更小視野，低通濾過，最小層厚，重疊。靶重建略改善圖像質(zhì)量。靶成像。500mm，單純放大C-FOV180mm靶掃描C-FOV180mm單純放大及

靶掃描、靶重建區(qū)別掃描層厚必須為1mm，薄層靶重建是選擇方法的共識(shí)。mIP,1mmF56，體檢7mm常規(guī)CT平掃顯示右上葉前段小片狀影。1mm層厚中心層面顯示病灶呈混合磨玻璃密度，邊界清楚，略見分葉。MIP3mm350，350，100推薦指南二：

孤立的、直徑＞5mm的pGGO2、孤立的、直徑大于5mm的純GGO，3月后復(fù)查，以觀察病變是否是否“持續(xù)存在〞。如持續(xù)存在，那么每年復(fù)查，至少持續(xù)3年。病理上為AAH、原位腺癌和一少局部微浸潤腺癌。不建議使用抗生素。不推薦CT引導(dǎo)穿刺，陽性率較低。PET檢查價(jià)值不大。對于病變增大、病變密度增高或?qū)嵭猿煞衷龆嗟染哂袗盒蕴卣鞯牟∽儯瑧?yīng)考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除。補(bǔ)充說明：隨訪病灶消失：非特異性感染隨訪在良性病變的價(jià)值：A/B：分別為5mm及1mm靶重建示右肺上葉局灶性磨玻璃病灶，可見擴(kuò)張的細(xì)支氣管〔小泡征〕及胸膜牽曳征，這種征象強(qiáng)烈提示周圍型腺癌。A圖中下箭頭處示正常肺組織。非特異性感染C、D：3月后同一水平5mm及1mm層厚CT掃描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特異性炎癥，C中下箭頭新出現(xiàn)淡淡的磨玻璃密度影，與非特異性炎癥再次一致。

隨訪病灶消失體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個(gè)月后復(fù)查CT病灶吸收消散〔未經(jīng)抗炎治療〕。隨訪病灶擴(kuò)大：AISCT連續(xù)1mm圖像掃描：

3年的隨訪病灶逐漸增大。隨訪病灶擴(kuò)大：侵襲性腺癌隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶范圍無增大，內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪病灶擴(kuò)大：粘液性腺癌通過右下葉同一解剖水平間隔3月1mm層厚連續(xù)CT掃描顯示病灶由pGGN進(jìn)展為局部實(shí)性結(jié)節(jié)〔psGGN).隨后病理證實(shí)為粘液性腺癌。炎性假瘤M55，體檢，7mm層厚體檢發(fā)現(xiàn)推薦指南三：

孤立的psGGO〔mGGO〕3、孤立的局部實(shí)性GGNs，特別是實(shí)性成分＞5mm的病變，3個(gè)月后復(fù)查。發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時(shí)，應(yīng)該考慮其為惡性可能。雖然GGNs病變內(nèi)實(shí)性成分的增多強(qiáng)烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔?，但?nèi)部實(shí)性成分＜5mm的病變常被證實(shí)是AIS或MIA，提示保守處理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究證明，不管結(jié)節(jié)大小，局部實(shí)性GGNs較純GGNs及實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷。補(bǔ)充說明：三月后復(fù)查隨訪病灶體積減小隨訪病灶體積減小連續(xù)1mm層厚CT掃描，顯示右上葉局部實(shí)性密度結(jié)節(jié)psGGN〔或混合密度結(jié)節(jié)mGGN〕，實(shí)性局部小于5mm，影像學(xué)提示MIA，隨訪兩年無變化。mGGN隨訪兩年無變化：MIA6個(gè)月后復(fù)查，GGN中實(shí)性結(jié)節(jié)增大。隨訪psGGN實(shí)性成分增多：MIA推薦指南四:

多發(fā)＜5mmGGO，推薦2年和4年復(fù)查4、多發(fā)散在小于5mm的邊緣清晰的GGO，盡管其中任何一個(gè)病灶都可能進(jìn)展為侵襲性腺癌，但其總的可能性不及一個(gè)孤立的病灶。應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。補(bǔ)充說明：多發(fā)微小的GGO病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎。最大直徑小于5mm的多發(fā)散在的GGNs，推薦2年和4年CT復(fù)查。推薦指南五：多發(fā)5mm以上GGO

且沒有主病灶，推薦3月復(fù)查5、多發(fā)純GGO，至少一個(gè)病變直徑＞5mm，但沒有特別突出的病灶〔主病灶〕，缺乏侵襲性依據(jù)，